La Corte revocó un fallo que obligaba a una prepaga a pagar un tratamiento experimental en el exterior

La Corte Suprema de Justicia dejó sin efecto una sentencia que ordenaba a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) la cobertura integral de una costosa cirugía de rodilla en España. Los jueces advirtieron sobre la falta de evidencia científica suficiente y los límites para exigir prestaciones fuera de cartilla, en un fallo que representa un amplio respaldo a las empresas de medicina prepaga cuando son duramente cuestionadas por los continuos aumentos en las cuotas.

En su último acuerdo, el máximo tribunal revocó un fallo de la Cámara Federal de Apelaciones de Paraná que obligaba a OSDE a financiar un tratamiento experimental en España a favor de un afiliado de 35 años.

Con las firmas de su presidente, Horacio Rosatti, y los ministros Carlos Rosenkrantz y Ricardo Lorenzetti, la Corte hizo suyos los fundamentos del dictamen del procurador fiscal, Víctor Abramovich Cosarin, al señalar que el fallo apelado carecía de fundamentación razonada e incurría en una valoración "manifiestamente arbitraria" de las pruebas médicas.

Un tratamiento de vanguardia y el conflicto por la cobertura

La causa "F., C. D. c/ OSDE s/ amparo ley 16.986" se inició por el reclamo de un paciente que padece una lesión osteocondral en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, con imposibilidad de regeneración del cartílago, tras una mosaicoplastía fallida a causa de una osteocondritis desecante.

Frente a este cuadro, su médico traumatólogo le prescribió una técnica quirúrgica innovadora denominada Implante de Condrocitos Autólogos (ICC). La práctica preveía dos etapas quirúrgicas: una primera artroscopía en el Sanatorio de los Arcos para tomar una biopsia de cartílago sano; el posterior envío de la muestra a la Clínica CEMTRO en Madrid (España) para su cultivo en el laboratorio Amplicel; y una segunda intervención para implantar las células cultivadas en la zona afectada.

Aunque el paciente no posee certificado de discapacidad, alegó estar amparado por la Ley 26.689 de Enfermedades Poco Frecuentes. Sin embargo, OSDE negó la cobertura fundándose en que el reglamento de su cartilla excluye explícitamente prácticas en etapa experimental o no avaladas científicamente, y rechazó asumir costos en instituciones ajenas a su red de prestadores y situadas en el extranjero.

En las instancias inferiores, la Cámara Federal de Apelaciones de Paraná confirmó por mayoría la demanda del afiliado. Los jueces de alzada consideraron que el tratamiento estaba avalado científicamente en base a un informe del Hospital Universitario Austral y sostuvieron que la nómina del Programa Médico Obligatorio (PMO) no es taxativa sino "mutable ante nuevas técnicas con un fin integral superior al económico".

Ante este fallo, la representación legal de OSDE interpuso un recurso extraordinario federal sosteniendo que el tribunal interpretó de manera distorsionada los informes técnicos e ignoró el carácter experimental de la terapia solicitada. La contestación del traslado fue realizada por la abogada del paciente, que rechazó esos argumentos y sostuvo que debía atenderse la recomendación de los médicos tratantes.

La falta de aval científico y las críticas de la Corte

Al revisar el expediente, la Corte Suprema coincidió con el dictamen de la Procuración Fiscal y remarcó que la Cámara omitió ponderar aspectos cruciales de la prueba. En el texto central del fallo, los jueces expresaron que "la valoración del informe emitido por el Hospital Austral realizada por el tribunal apelado, en el sentido de que el tratamiento se encuentra científicamente avalado, es manifiestamente arbitraria".

Los magistrados detallaron que en la misma respuesta el Hospital Austral advirtió formalmente que "se considera que es aún limitada la información basada en estudios randomizados controlados". Asimismo, la literatura científica citada remarcaba la necesidad de profundizar los estudios a largo plazo para corroborar la efectividad real de la práctica.

Por otra parte, la Corte enfatizó la inobservancia de la jurisprudencia del máximo tribunal en materia de regulación sanitaria: "La sentencia ha ignorado que, según doctrina de esta Corte, no debe soslayarse si la autoridad sanitaria ha otorgado suficiente autorización para que los agentes de salud prescriban y apliquen nuevas prácticas y tratamientos".

A ello sumaron un reproche sobre la imposición de prestadores externos a la cartilla médica y en el exterior: La sentencia apelada no dio razones para obligar a OSDE a brindar prestaciones en instituciones que no pertenecen a su nómina, una de las cuales se encuentra en el extranjero.

Por su parte, Rosatti, en su voto, adhirió en forma directa a las conclusiones del dictamen del Procurador Fiscal, ratificando que la decisión de Cámara no constituía una derivación razonada del derecho vigente.

Las implicancias del fallo en el sistema de salud y las prepagas

El fallo de la Corte no rechaza de manera definitiva la pretensión del paciente, sino que anula la sentencia por vicios de fundamentación y ordena remitir las actuaciones al tribunal de origen para que se dicte un nuevo pronunciamiento.

A tal efecto, siguiendo lo sugerido por la Procuración General de la Nación, la Cámara Federal de Paraná deberá instruir medidas probatorias con extrema premura. Entre ellas se requiere:

• La realización de una evaluación médica especializada y pericial para determinar la solidez técnica de la práctica y su disponibilidad en el país.
• La producción de prueba informativa dirigida a organismos científicos de referencia, tales como el Consejo Consultivo Honorario de Enfermedades Poco Frecuentes y Anomalías Congénitas.
• La consulta técnica a la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires.

Este caso sienta un precedente relevante que delimita el estándar de prueba requerido en acciones de amparo de salud, reafirmando que la sola indicación del médico tratante no resulta suficiente para obligar a las obras sociales y prepagas a financiar tratamientos experimentales en el exterior y constituye un amplio respaldo de la Corte Suprema a las mismas.