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La salud, uno de los reclamos en Chile: claves para entender por qué no es pública

La salud, uno de los reclamos en Chile: claves para entender por qué no es pública
El sistema chileno está dividido en aseguradoras públicas y privadas que dependen de la Superintendencia de Salud, aunque es diferente al argentino
25.10.2019 17.18hs Health & Tech

Los conflictos que actualmente está atravesando la sociedad chilena llevan a preguntarse cuál es la causa mediata y por qué una población reacciona de ese modo.

El sistema de salud es una de las variables que se pueden analizar para comprender esta situación y, a su vez, diferenciar al país trasandino de la Argentina. El financiamiento, las coberturas, los subsistemas, y la forma de atención, entre otras variables, son diametralmente distintas a las que funcionan a nivel local.

En dicho país la salud tiene dos sectores muy diferenciados entre sí, que son el público y el privado. El sector estatal tiene una serie de instituciones, que van desde el Ministerio de Salud hacia abajo, con varias Secretarías, que se ocupan de todos los temas relacionados a este área, según su competencia.

La Superintendencia de Salud también se encuentra dentro de la órbita del Ministerio, y es quien se encarga del cuidado de la salud propiamente dicho, a través de dos entidades aseguradoras: el FONASA y las ISAPRES. Es importante tener en cuenta que todos los trabajadores chilenos que se encuentren en relación de dependencia están obligados a destinar el 7% de su sueldo bruto a una aseguradora de salud. La libertad de seleccionar el FONASA o algunas de las 13 ISAPRES que existen queda en cada persona, pero el Estado no prevé que ningún trabajador quede sin seguro.

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es estatal y se encarga de brindar cobertura a trabajadores dependientes e independientes y sus familias que elijan destinar el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo; a personas que carecen de recursos; a quienes perciban un subsidio único familiar; a adultos mayores pensionados; a personas con pensión de invalidez y a beneficiarios del Programa de Reparación PRAIS.

Para clasificar a la población el FONASA tiene cuatro categorías, que determinan esencialmente si la persona debe pagar o no cuando se le brinda atención o se le realiza alguna práctica puntual.

El primer grupo es el A, donde entran las personas que son consideradas carentes de recursos, al igual que los causantes de subsidio único familiar. Quienes se encuentran en este grupo se atienden de manera gratuita en hospitales y consultorios públicos.

El grupo B, por su parte, se compone de personas cuyo Ingreso Imponible Mensual es menor o igual a $276.000 y por aquellas que son beneficiarias de Pensiones Básicas Solidarias. Así, también se atienden de manera gratuita en entidades públicas.

El tercer grupo, denominado con la letra C, tiene ingresos mensuales mayores a $276.001 y menores o iguales a $402.960, por lo que pagan un 10% del arancel en Hospitales públicos.

Por último, el grupo D nuclea a quienes tienen ingreso imponible mensual mayor a $402.961, por lo que pagan un 20% del arancel en Hospitales públicos.

Todos los afiliados al FONASA tienen la opción de elegir entre las dos modalidades de atención que ofrece.

La Modalidad institucional o con convenio (MAI) es la atención en la res pública de salud. Esto significa que toda la atención y las prácticas que se realicen tendrán lugar en instituciones públicas y consultorios de atención primaria.

La Modalidad libre elección (MLE) es distinta, dado que el paciente puede elegir atenderse en establecimientos privados de salud si así lo desea. Sin embargo, es importante tener en cuenta que solo los grupos más altos (B, C y D) pueden optar por esta modalidad. Además, cabe mencionar que la cobertura en esta opción es menor, por lo que el copago será más elevado.

Respecto de las prestaciones, cada una de ellas tiene una bonificación o monto de dinero que es financiado por FONASA. La diferencia, que por supuesto varía en función de la prestación, queda a cargo del afiliado y se conoce como copago.

Si bien el sistema no tiene restricciones para patologías anteriores a la afiliación -que deriva de que no se firma un contrato al momento de ingresar-, sí tiene algunos topes que cabe considerar. Por ejemplo, existe un límite de 30 anuales para consultas médicas en modalidad libre elección, establecido por Normas Técnicas del Arancel del FONASA.

En relación a las urgencias médicas, idealmente deben ser resueltas en un establecimiento público de salud. En caso de que el paciente ingrese a una entidad privada, el prestador debe certificar dicha urgencia, y luego notificar al Centro Regulador de Emergencias, para que el paciente sea trasladado a un prestador de la Red Pública, donde continuará su hospitalización.

Un punto importante sobre FONASA se relaciona con las patologías graves. Un estudio reciente sobre el gasto de bolsillo en salud indica que 6 de cada 10 chilenos creen que no podrán pagar la atención y el tratamiento de una enfermedad severa. Para eso, FONASA tiene una respuesta, pero no es completa ni está incluida en el común de los servicios que cubre.

El Fondo ofrece un seguro Catastrófico (por diagnóstico) que cubre adicionalmente algunas enfermedades específicas. En ese caso la bonificación de Fonasa será de un 100% (de financiamiento del total de gastos), siempre que la persona se atienda en los establecimientos médicos que Fonasa destine para ello.

Por su parte, las ISAPRES son entidades que brindan atención primaria, secundaria y terciaria, pero sus dueños y sus fondos son privados. Este sector está compuesto por 13 instituciones, 7 abiertas y 6 cerradas.

Los beneficiarios de este sistema son la persona que destina parte de su sueldo, sus cargas legales y otras cargas médicas que la isapre acepte como tal. En este punto cabe aclarar que los recién nacidos deben ser inscritos en la entidad durante la gestación o antes de cumplir un mes de vida.

La afiliación a una ISAPRE se realiza mediante la suscripción de un contrato privado, que está sujeto a determinadas normas que son supervisadas por la Superintendencia de Salud. En este caso sí se realiza una Declaración de Salud previa a la afiliación, que da cuenta de la situación de salud de la persona y debe ser analizada internamente. A partir de ella la ISAPRE puede aceptar o rechazar a la persona como afiliada.

A partir de que la persona es aceptada debe firmar un contrato que detalla con precisión las prestaciones, los beneficios que ofrece la ISAPRE y cuántos y quiénes son los beneficiarios de tu plan.

El financiamiento de estas entidades se realiza a través del sueldo de los trabajadores afiliados, que destinan obligatoriamente el 7% de tu sueldo mensual bruto. Ahora bien, es posible contratar un plan de valor y cobertura más altos, siempre que la persona pueda pagar un porcentaje mayor de su salario.

Las isapres tienen tres modalidades de atención que los beneficiarios pueden elegir.

En primer lugar, el plan de libre elección en que el beneficiario puede elegir lo que el mercado le ofrece, y cancelar los copagos de acuerdo a la cobertura pactada en su plan.

En segundo lugar, el plan cerrado -una opción más económica-, en que los beneficiarios podrán utilizar sólo algunos prestadores de salud, expresamente identificados en el plan.

Por último, el plan con prestadores preferentes, que es una combinación de los anteriores, ya que el afiliado puede optar por atender en los prestadores preferentes que señala el plan de salud, con un copago de menor valor para las prestaciones amparadas por esta cobertura preferencial, o atenderse en cualquier otro prestador de su elección, con un copago más alto.

Las prestaciones están bonificadas de acuerdo a la cobertura que tiene la persona, dado que cambian según el plan. Sin embargo, es importante aclarar que no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura en cada modalidad.

Dado que se firma un contrato antes de ingresar como afiliado, en las ISAPRES existen restricciones de cobertura para las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes, las que se limitan al plazo de tiempo que la Isapre señale al analizar la respectiva Declaración de Salud.

En relación a las enfermedades severas algunas isapres ofrecen un seguro que cubre adicionalmente las patologías que por alto costo se consideran catastróficas (CAEC).
Este cubre el 100% de los gastos efectuados que excedan el deducible que le corresponde al afiliado pagar como cotizante, siempre que se atienda en los establecimientos médicos.

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