La Corte Suprema avaló a Swiss Medical y los jubilados no podrán conservar el plan corporativo

La Corte Suprema de Justicia falló en contra de una jubilada que pretendía conservar las condiciones del plan corporativo que tenía durante su vida activa y la obligó a volver a ingresar a Swiss Medical como nueva afiliada, pagando el total de la cuota, en un fallo que tendrá amplia repercusión sobre un tema de los más controvertidos en los Tribunales.

La sentencia en el fallo "S., L. M. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ prestaciones medicas" anula un fallo anterior, siguiendo el dictamen de la Procuración General, al considerar que la normativa federal no exige mantener condiciones idénticas al plan de empresa original.

El Máximo Tribunal establece que la prestadora debe ofrecer planes disponibles para el público general, siempre que se respete la antigüedad de los afiliados y se calcule la cuota según la edad de ingreso inicial, fijando una pauta sobre cómo resolver para los muchos juicios iniciados contra prepagas por jubilados.

El caso judicial sobre afiliación a la prepaga después de la jubilación

Los actores son personas mayores de 62 y 70 años, con la esposa desempleada y el esposo jubilado con diabetes, requiriendo continuidad en su tratamiento.

Al extinguirse el vínculo laboral de la esposa con Telecom, quien cubrió las cuotas hasta fines de 2021, Swiss Medical les ofreció planes alternativos cuyas cuotas iban de $40.000 a $55.000 mensuales, montos que equivalían a casi el 100% de su haber jubilatorio.

La Sala B de la Cámara Federal de Córdoba hizo lugar a la acción de amparo presentada por L.M.S. y E.J.A. contra Swiss Medical SA, y ordenó a la prepaga asegurar la continuidad de los amparistas en el plan corporativo "TEL4" sin carencias, o en otro de idénticas características y precio, confirmando la sentencia de primera instancia.

La Cámara consideró que la posibilidad de continuar afiliados bajo las mismas condiciones tras el distracto laboral se traduce en un reconocimiento de derechos adquiridos por los usuarios del sistema de salud.

Qué argumentó Swiss Medical S.A. sobre el jubilado con un plan corporativo

La empresa de medicina prepaga interpuso un recurso extraordinario federal, cuya denegación dio origen al recurso de queja ante la Corte Suprema) bajo los siguientes argumentos:

La sentencia recurrida se apartaba sin justificación de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga, que consagra el derecho a la continuidad, pero bajo la modalidad de alguno de los planes que la empresa comercialice al público en general y no en el idéntico plan corporativo original.

En cuanto al precio, la norma prevé que la cuota sea equivalente a la de un nuevo ingresante, pero calculada según la franja etaria que tenía el afiliado cuando ingresó originalmente al plan corporativo, lo cual ya representa una tutela.

Swiss Medical agregó que los precios corporativos se pactan colectivamente por volumen de afiliados y ventajas comerciales con los empleadores, condiciones que no son trasladables a un plan individual de venta al público.

Qué dijo el Procurador sobre la afiliación de los jubilados a la prepaga

El dictamen del Procurador Fiscal Víctor Abramovich Cosarin consideró admisible el recurso y que la legislación federal no obliga a la prepaga a mantener exactamente el mismo plan corporativo original, ya que la ley permite el traspaso a los planes que se ofrecen al público general.

Los fundamentos del Procurador para dictaminar que se debe dejar sin efecto la sentencia de la Cámara de Córdoba y ordenar un nuevo fallo se basan en los siguientes pilares jurídicos:

Inexistencia de un derecho a la "inmutabilidad" del plan corporativo

El Procurador dictamina que la Cámara de Córdoba incurrió en un error de derecho al exigir que Swiss Medical mantuviera a los amparistas en el idéntico plan corporativo "TEL4" o en uno de iguales prestaciones y precio. Sostiene que:

La normativa federal autoriza expresamente a las prepagas a traspasar al usuario a alguno de los planes que comercialice al público en general.

Se trata legalmente de un "cambio en la modalidad de afiliación" de corporativo a individual directo, lo que puede traer inevitablemente aparejado un cambio de plan y de condiciones comerciales.

Reconocimiento de las diferencias estructurales de los planes corporativos

El Procurador convalida el agravio de la prepaga respecto de la naturaleza de los planes colectivos.

Explica que el precio y las condiciones de los planes corporativos se pactan colectivamente entre las prepagas y los empleadores considerando variables como el volumen de afiliados (cápitas) y otras ventajas comerciales que no existen ni son trasladables cuando se contrata de forma individual y directa con el público general.

Por lo tanto, exigir judicialmente mantener el precio corporativo desvirtúa el diseño económico del sistema de medicina prepaga establecido por el regulador.

Qué condiciones de afiliación debe revisar la Cámara en un nuevo fallo

El usuario efectivamente pasa a ser un afiliado directo "nuevo ingresante" en lo que respecta al tipo de plan individual que elige.

Sin embargo, ese "nuevo ingresante" no parte de cero, sino que ingresa con una tutela reforzada que resguarda sus derechos adquiridos (antigüedad, preexistencias, y tarifas según la edad histórica).

El fundamento central del Procurador para revocar la sentencia es que la Cámara de Córdoba falló de manera abstracta y rígida.

En lugar de ordenar mantener el plan corporativo de forma indefinida, lo que la Cámara debió cotejar si las ofertas concretas de planes alternativos que Swiss Medical les presentó a los amparistas respetaban estrictamente los "resguardos básicos" establecidos por la legislación federal.

Cuáles son los resguardos obligatorios al momento de jubilarse respecto de la prepaga

Los resguardos básicos obligatorios y acumulativos para un trabajador con un plan corporativo o que deriva aportes desde el sindicato a la prepaga son los siguientes:

La antigüedad y sus beneficios de carencia: conservar la antigüedad original (afiliada desde 2006) para impedir que se les apliquen períodos de espera o acceso progresivo en coberturas que excedan el Programa Médico Obligatorio (PMO).

Prohibición de cuotas diferenciales por preexistencias: impedir que la prepaga cobre recargos por la diabetes que padece el cónyuge o por cualquier otra patología preexistente.

Tarifa basada en la edad de ingreso original: la cuota del nuevo plan general de destino no se debe calcular con la edad de los amparistas al momento de la desvinculación (60 y 68 años), sino con la edad que tenían cuando se incorporaron originalmente al plan corporativo (44 años la titular en el año 2006, y 62 años su cónyuge en 2015).

Garantía de continuidad de prestadores en tratamientos activos: si el nuevo plan individual tiene una cartilla de prestadores diferente, los amparistas tienen derecho a seguir atendiéndose con sus médicos e instituciones originales para las patologías en curso hasta el alta médica, sin que se les cobre ningún costo adicional por ello.

Debido a que la Cámara de Córdoba eludió este examen de adecuación y ordenó mantener las condiciones del plan corporativo original, su sentencia carece de fundamentación legal adecuada. El Procurador concluye que se debe admitir el recurso de Swiss Medical, revocar la sentencia y devolver la causa al tribunal de origen para que dicte un nuevo fallo. La Corte adhiero en todo a este dictamen.