Importante prepaga deberá cubrir tratamiento, aunque no está en su cartilla

Una empresa de medicina prepaga deberá cubrir el tratamiento de una afiliada con discapacidad en la clínica Fleni de Escobar, a pesar de que el centro médico no figura en su cartilla de prestadores.

La decisión fue confirmada por la Cámara Federal de San Martín, que respaldó el fallo de primera instancia. Los jueces Juan Pablo Salas, Marcelo Fernández y Marcos Morán consideraron que, según el testimonio de dos médicos tratantes de la paciente de 72 años, Fleni es el lugar más adecuado para su rehabilitación neurológica tras un accidente cerebrovascular (ACV).

Los profesionales recomendaron que la paciente reciba tratamiento en un "centro de neuro-rehabilitación con capacidad para abordar aspectos motores, del lenguaje, deglutorios y cognitivos", dada la complejidad de su recuperación. En consecuencia, la familia inició una acción de amparo, que fue aceptada en primera instancia y ahora ratificada por la Cámara.

Medicus, en la mira de la Justicia

La sentencia subraya que el caso se relaciona con "la preservación de la salud y de la vida misma de las personas". En ese contexto, la Justicia consideró que la negativa de la prepaga a cubrir el tratamiento en Fleni no estaba justificada.

Medicus, la empresa de medicina prepaga involucrada, había ofrecido la posibilidad de realizar el tratamiento en cuatro centros de su cartilla. Sin embargo, no pudo demostrar que esos establecimientos contaran con las mismas capacidades que el centro propuesto por los médicos y la familia de la paciente.

En consecuencia, la Cámara ordenó a la prepaga brindar "la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en el Fleni de Escobar, de acuerdo con lo prescripto y en función del diagnóstico de ACV hemorrágico".

La empresa había argumentado que los reintegros para tratamientos fuera de cartilla no incluyen servicios de geriatría, salud mental o prestaciones relacionadas con discapacidad. Sin embargo, los jueces recordaron que, según el criterio del Tribunal, es el profesional médico tratante quien debe determinar el tratamiento más adecuado para el paciente, basado en los estudios correspondientes.

Caso anterior: la misma prepaga debió cubrir cirugía ocular con "excimer laser"

Hace solo unos días, la Cámara Federal de Mar del Plata confirmó una medida cautelar que obliga a la empresa de medicina prepaga Medicus a cubrir una cirugía ocular con tecnología de avanzada, recomendada por el médico tratante.

El fallo establece que Medicus deberá asumir el costo, conforme al porcentaje legal correspondiente, de una cirugía fotorrefractaria con láser excimer, específicamente utilizando la tecnología VisX STAAR.

En su defensa, la empresa sostuvo que no estaba obligada a brindar dicha cobertura, ya que el procedimiento no figura en el Programa Médico Obligatorio (PMO) ni en otras normativas vigentes. También señaló que la intervención no fue contratada expresamente con la afiliada, por lo que solicitó el levantamiento de la medida cautelar, indicó el sitio Justicia de Primera.

Sin embargo, la Cámara rechazó esos argumentos y destacó que el derecho a la salud, a una adecuada calidad de vida y a una atención médica digna están reconocidos en la Constitución Nacional y en tratados internacionales con jerarquía constitucional.

"Cuando existe un riesgo inminente, como sucede en este caso, el deber de prevención exige actuar antes y no después, garantizando los recursos necesarios para evitar daños a la salud del paciente", afirmaron los jueces Eduardo Jiménez y Alejandro Tazza al ratificar la medida.

El tribunal basó su decisión en la documentación médica presentada: diagnóstico, estudios clínicos, historial médico, reclamos administrativos y la prescripción emitida por el médico tratante.

Finalmente, la Cámara recordó que las obras sociales y prepagas están obligadas a cubrir, como mínimo, las prestaciones incluidas en el PMO, pero esto no implica que ese listado constituya un límite máximo. Por el contrario, se trata del piso de derechos garantizados a los pacientes, según jurisprudencia vigente.