Fallo clave amplía la cobertura de fertilización asistida en Argentina tras confirmar condena a prepaga
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La Cámara Federal de La Plata (Sala III) volvió a pronunciarse sobre el alcance de la cobertura en tratamientos de fertilización asistida y confirmó una decisión clave: las empresas de medicina prepaga no pueden limitar la prestación a tres intentos en toda la vida del paciente.
El caso se resolvió en el marco de una acción de amparo iniciada por una afiliada contra OSDE, luego de que la empresa se negara a cubrir nuevos tratamientos de fertilización de alta complejidad.
El caso: infertilidad, prescripción médica y negativa de cobertura
La actora acreditó:
- Su afiliación a la prepaga
- Diagnóstico de infertilidad
- Indicación médica de fertilización asistida de alta complejidad (FIV/ICSI con donación de óvulos)
Pese a ello, la empresa rechazó continuar con la cobertura al sostener que ya había cumplido con el máximo de tres tratamientos previstos por la normativa.
Frente a esa negativa, la afiliada acudió a la Justicia para obtener la cobertura integral del tratamiento, incluyendo medicación y técnicas complementarias.
El argumento de la prepaga: un límite absoluto
La defensa de la empresa se apoyó en una interpretación restrictiva de la normativa:
- Sostuvo que la Ley 26.862 y su reglamentación establecen un máximo de tres tratamientos de alta complejidad
- Interpretó que ese límite es total y definitivo (de por vida)
- Afirmó que, a diferencia de los tratamientos de baja complejidad, no existe renovación anual para los de alta complejidad
Además, argumentó que la cobertura debía canalizarse exclusivamente a través de prestadores propios o contratados.
La respuesta judicial: interpretación amplia y pro persona
La Cámara rechazó esa postura y adoptó una interpretación acorde con los estándares constitucionales y la doctrina de la Corte Suprema.
El tribunal destacó que la Ley 26.862 tiene como objetivo garantizar el acceso integral a técnicas de reproducción asistida, la reglamentación no puede restringir ni desnaturalizar ese derecho, y cualquier interpretación debe realizarse bajo un criterio pro persona, es decir, favoreciendo el ejercicio efectivo del derecho a la salud.
El rol de la Corte Suprema: precedente obligatorio
Un eje central del fallo fue la aplicación del precedente de la Corte Suprema en el caso "Y., M. V. y otro c/ IOSE" (Fallos: 341:929).
En esa decisión, el Máximo Tribunal estableció que no existe un límite global de tres tratamientos, el tope debe interpretarse como tres intentos en un período anual, una interpretación restrictiva contradice el espíritu de la ley y la reglamentación no puede vaciar de contenido el derecho reconocido por el legislador.
La Cámara subrayó que los tribunales inferiores deben ajustar sus decisiones a esa doctrina, salvo que existan argumentos nuevos que justifiquen apartarse, lo que no ocurrió en este caso.
Derecho a la salud y reproducción asistida
El fallo desarrolla con amplitud el marco jurídico del derecho a la salud, destacando que:
- Está íntimamente vinculado con el derecho a la vida
- Tiene jerarquía constitucional a partir de los tratados internacionales
- Impone obligaciones concretas tanto al Estado como a los prestadores de salud
En ese contexto, la Cámara remarca que la salud reproductiva forma parte del derecho a la salud, incluye el bienestar físico, mental y social, y se vincula con el derecho a formar una familia.
Además, recuerda que la infertilidad es considerada una enfermedad por la Organización Mundial de la Salud, lo que refuerza la obligación de brindar tratamiento.
Alcance de la cobertura: integral y continua
Uno de los puntos más relevantes del fallo es la definición del alcance de la cobertura.
La Cámara sostiene que las prestaciones deben incluir:
- Técnicas de alta complejidad (como FIV e ICSI)
- Donación de gametos o embriones
- Criopreservación de óvulos y embriones
- Medicación y terapias de apoyo
- Todos los procedimientos necesarios para lograr el embarazo
Esto se desprende tanto de la Ley 26.862 como de su decreto reglamentario (956/2013) y normas complementarias.
Interpretación del decreto reglamentario
El tribunal realiza un análisis técnico del decreto 956/2013 y aclara un punto clave: el texto no distingue expresamente si el límite de tres tratamientos es anual o total.
Sin embargo, una lectura integral permite concluir que se trata de un límite anual. La falta de repetición del término "anual" responde a una cuestión de redacción, no a una restricción sustantiva.
De este modo, descarta la interpretación literal y aislada que proponía la prepaga.
Prestadores: cuándo puede intervenir la cartilla
Respecto del lugar de realización del tratamiento, la Cámara consideró que no había controversia real.
El centro médico indicado por la paciente (GENS) formaba parte de los prestadores habilitados por la propia empresa, por lo que el planteo de la demandada carecía de sustento.
Una línea jurisprudencial consolidada
El fallo se inscribe en una tendencia consolidada de la jurisprudencia argentina que amplía el acceso a tratamientos de fertilidad, prioriza el derecho a la salud reproductiva y limita interpretaciones restrictivas por parte de prepagas y obras sociales.
También refuerza la idea de que las normas reglamentarias deben interpretarse en armonía con la ley y la Constitución, sin restringir derechos.
Qué implica este fallo
Para los pacientes:
- Mayor acceso a tratamientos de fertilización asistida
- Posibilidad de continuar intentos más allá de un límite rígido
- Respaldo judicial frente a negativas de cobertura
Para el sistema de salud, el fallo implica la obligación de ajustar prestaciones al criterio de la Corte Suprema, la necesidad de revisar políticas internas restrictivas y el reconocimiento del carácter integral del tratamiento de fertilización asistida.