Fallo clave: la Justicia frenó a una prepaga que demoró cinco meses una afiliación por una enfermedad
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La Justicia Federal de Bahía Blanca ordenó a Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada afiliar de manera inmediata a un hombre y a todo su grupo familiar luego de considerar arbitraria la demora de más de cinco meses en tramitar el alta de cobertura médica por una enfermedad preexistente.
El fallo sostuvo que la empresa de medicina prepaga mantuvo silencio frente a los reclamos de la familia y recién inició el trámite administrativo ante la Superintendencia de Servicios de Salud después de que se presentara la acción de amparo judicial.
La causa fue resuelta por el Juzgado Federal N°1 de Bahía Blanca el 23 de abril de 2026, en el expediente "M. J. H. y otros c/ Avalian Salud y Bienestar Coop. Ltda. s/ amparo Ley 16.986".
Qué ocurrió con la afiliación a la prepaga
Según surge de la sentencia, el actor solicitó la afiliación de su grupo familiar a Avalian el 30 de octubre de 2025. En ese trámite declaró que tanto él como una de sus hijas tenían diagnóstico de osteocondromatosis múltiple, una enfermedad ósea congénita y hereditaria considerada una enfermedad poco frecuente.
La familia sostuvo que, pese a haber presentado toda la documentación requerida, la prepaga nunca dio una respuesta concreta sobre el alta.
En noviembre y diciembre de 2025 el afiliado volvió a comunicarse con la empresa y, según el expediente, le informaron que todavía no existían novedades sobre el trámite.
Ante la falta de definición, el 4 de febrero de 2026 envió una carta documento intimando a la prepaga a resolver la afiliación en un plazo de 48 horas. La comunicación no fue respondida.
Finalmente, la familia inició una acción de amparo para reclamar la cobertura médica.
Qué argumentó Avalian en la causa
Al responder el informe judicial, Avalian reconoció que el grupo familiar había solicitado el ingreso en octubre de 2025 y explicó que la declaración de una enfermedad preexistente obligaba a iniciar el procedimiento previsto en la Ley 26.682 de medicina prepaga.
La empresa indicó que presentó un expediente ante la Superintendencia de Servicios de Salud para que el organismo determinara si correspondía aplicar una cuota diferencial por la patología declarada.
- Negó haber actuado de manera arbitraria
- Sostuvo que siguió el procedimiento legal correspondiente
Sin embargo, la sentencia destacó que el expediente administrativo recién fue iniciado el 31 de marzo de 2026, más de cinco meses después de la solicitud de afiliación y once días después de la notificación de la demanda judicial.
Enfermedad preexistente y derecho a la salud
El juez recordó que la Ley 26.682 establece que las enfermedades preexistentes no pueden utilizarse como motivo para rechazar la afiliación de usuarios a una empresa de medicina prepaga.
La resolución también remarcó que el caso involucraba a una menor de edad con una enfermedad poco frecuente contemplada en la Ley 26.689, normativa que obliga a obras sociales y prepagas a garantizar cobertura médica.
La osteocondromatosis múltiple se encuentra incluida en el listado oficial de enfermedades poco frecuentes bajo el código ORPHACODE 321.
En el fallo, el magistrado señaló que la conducta de la prepaga puso en riesgo derechos constitucionales vinculados con la salud y cuestionó especialmente la falta de respuesta frente a los reclamos realizados por la familia.
"El silencio guardado" por la empresa, sostuvo la sentencia, vulneró tanto la ley de medicina prepaga como la Ley de Defensa del Consumidor, al incumplir el deber de información y el trato digno hacia los usuarios.
La Justicia cuestionó la demora de la prepaga
El juzgado consideró acreditada una "marcada inactividad" de Avalian durante el trámite de afiliación y sostuvo que la empresa no aportó fundamentos concretos que justificaran la demora.
Además, el fallo remarcó que la prepaga mantuvo a una familia con tres hijos menores sin cobertura médica durante varios meses, pese a conocer la situación de salud declarada.
La sentencia también recordó que las empresas de medicina prepaga tienen una función social vinculada al derecho a la salud y que sus obligaciones exceden una cuestión meramente comercial.
Qué resolvió el juez sobre la cuota diferencial
La familia también cuestionó el valor diferencial pretendido por la prepaga para admitir la afiliación.
Según el expediente, el monto reclamado equivalía al 770% de la cuota base del plan de salud.
Sobre este punto, el juez aclaró que será la Superintendencia de Servicios de Salud la encargada de determinar si corresponde aplicar un adicional y cuál debe ser su alcance.
No obstante, la resolución advirtió que el incremento solicitado por la empresa aparecía "prima facie" como "ostensiblemente elevado".
El fallo recordó además que la cuota diferencial debe estar debidamente justificada en relación con los costos concretos derivados de la enfermedad preexistente y no puede transformarse en un mecanismo indirecto para impedir el ingreso de afiliados.
La decisión judicial
Finalmente, el Juzgado Federal N°1 de Bahía Blanca hizo lugar a la acción de amparo y ordenó a Avalian afiliar de manera inmediata al actor y a todo su grupo familiar.
También dispuso que, hasta que la Superintendencia resuelva el trámite sobre la eventual cuota diferencial, la empresa deberá mantener el valor original del plan contratado, sin aplicar cargos adicionales.