Una prepaga deberá indemnizar a un usuario tras aumentarle la cuota en razón de su edad
:quality(75):max_bytes(102400)/https://assets.iprofesional.com/assets/jpg/2024/07/579190.jpg)
La Justicia de Mendoza condenó a Medifé a indemnizar con $5 millones a un afiliado por el aumento del 39% aplicado sobre su cuota de medicina prepaga en enero de 2024. El incremento había sido dejado sin efecto por la Justicia Federal en una sentencia que quedó firme. El reclamo por daño punitivo, en cambio, fue rechazado.
Qué pasó con el aumento de la cuota de Medifé
El afiliado, de 64 años, jubilado y con más de 20 años de antigüedad en Medifé, posee un certificado de discapacidad vigente por anormalidades de la marcha y de la movilidad asociadas a miastenia gravis.
En enero de 2024, Medifé aplicó un aumento del 39% sobre su cuota, con fundamento en la entrada en vigencia del Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 70/2023. El afiliado sostuvo que el nuevo importe resultaba imposible de afrontar y recurrió a la Justicia Federal.
El 18 de marzo de 2024, el Juzgado Federal N° 2 de Mendoza dictó una medida cautelar y ordenó dejar sin efecto el aumento de enero de 2024, readecuar las cuotas y mantener la cobertura médica.
Posteriormente, el 20 de mayo de 2025, ese tribunal dictó sentencia definitiva y declaró la inconstitucionalidad de los artículos 265, 267 y 269 del DNU 70/2023, dejando sin efecto los aumentos aplicados por Medifé desde enero de 2024.
La resolución quedó firme. Por ese motivo, la Justicia provincial consideró que la ilegalidad del aumento ya había sido determinada y que esa cuestión no podía volver a discutirse en el proceso por daños.
Por qué Medifé deberá pagar $5 millones
Luego del amparo federal, el afiliado inició un proceso de consumo ante la Justicia provincial de Mendoza y reclamó inicialmente $15 millones: $5 millones por daño moral y $10 millones por daño punitivo.
El juez Fernando Gabriel Games hizo lugar parcialmente al reclamo y reconoció $5 millones por daño moral.
Para resolver, tuvo en cuenta la situación particular del afiliado, su edad, su condición de jubilado y su discapacidad. El fallo lo ubicó en una situación de hipervulnerabilidad y consideró especialmente que el conflicto estaba relacionado con la continuidad de una cobertura médica.
El magistrado también ponderó que el afiliado debió recurrir a la Justicia frente al temor de perder su cobertura por un aumento que posteriormente fue declarado ilegítimo con autoridad de cosa juzgada.
La sentencia aclaró que la cobertura médica no llegó a interrumpirse. Según la prueba incorporada al expediente, después de la medida cautelar Medifé readecuó las cuotas y emitió una nota de crédito a favor del afiliado por $513.981,53.
Al determinar la indemnización, el juez consideró que la cobertura se mantuvo durante el conflicto y, con esos elementos, estableció en $5 millones la reparación por daño moral.
Qué dijo la Justicia sobre el aumento de la prepaga
Uno de los puntos centrales del fallo fue la relación entre el aumento aplicado por Medifé y el DNU 70/2023.
La sentencia provincial señaló que el decreto había eliminado el control previo de razonabilidad que ejercía la Superintendencia de Servicios de Salud, pero no había establecido un porcentaje determinado de aumento.
Según el fallo, la decisión sobre el monto y el momento del incremento seguía estando a cargo de la empresa y debía respetar las obligaciones derivadas de la relación de consumo.
De todos modos, la Justicia provincial no volvió a analizar la legalidad del aumento. La sentencia federal de 2025 ya había establecido que la conducta de Medifé había sido discrecional y excesiva, y esa decisión había quedado firme.
Por qué rechazaron el daño punitivo
El afiliado también había solicitado $10 millones en concepto de daño punitivo, pero este pedido fue rechazado.
El juez explicó que esta sanción tiene carácter excepcional y requiere una conducta especialmente grave, caracterizada por dolo o culpa grave. La existencia de un incumplimiento o de una conducta considerada antijurídica no resulta suficiente por sí sola.
En este caso, el magistrado consideró que no se había probado mala fe, intención de dañar ni una conducta de Medifé orientada deliberadamente a perjudicar al afiliado.
También tuvo en cuenta que el aumento fue aplicado en enero de 2024, cuando todavía no existía un parámetro objetivo que permitiera determinar de antemano cuál era el límite del incremento.
La sentencia señala que recién el 17 de abril de 2024 se estableció un criterio vinculado con la variación del Índice de Precios al Consumidor y que ese parámetro fue posteriormente consolidado por la Superintendencia de Servicios de Salud mediante la Resolución 2155/2024.
Por otra parte, la pericia contable determinó que Medifé había aplicado en enero de 2024 un aumento del 38,99% y que, una vez dictada la medida cautelar, readecuó las cuotas y mantuvo la cobertura médica. Para el juez, esos elementos permitieron reconocer la responsabilidad y el daño moral, pero no alcanzaron para configurar el factor subjetivo agravado requerido para aplicar daño punitivo.
Cuánto deberá pagar Medifé
La condena estableció una indemnización de $5 millones por daño moral, más intereses.
El juez dispuso aplicar una tasa pura del 5% anual desde enero de 2024, cuando se produjo el aumento cuestionado, hasta la fecha de la sentencia. Desde ese momento y hasta el efectivo pago, se aplicará el interés previsto por la Ley 9516.
Las costas correspondientes al daño moral fueron impuestas a Medifé. En cambio, el rechazo del daño punitivo no generó costas a cargo del afiliado.
La empresa deberá abonar la suma dentro de los diez días de que la sentencia quede firme. Al tratarse de una resolución de primera instancia, puede ser apelada ante las Cámaras de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas, de Paz y Tributario de la Primera Circunscripción Judicial de Mendoza.
El caso de Medifé y los aumentos de las prepagas
El expediente atravesó dos instancias judiciales diferentes. Primero, el afiliado recurrió a la Justicia Federal para cuestionar el aumento de la cuota y obtener la continuidad de su cobertura. En ese proceso, la sentencia definitiva dejó sin efecto los incrementos y quedó firme.
Luego, inició un proceso de consumo ante la Justicia provincial para reclamar una reparación por las consecuencias que atribuyó al aumento.
En esta segunda causa, el juez consideró que la sentencia federal ya había establecido la ilegalidad objetiva de la conducta de Medifé y que esa cuestión estaba alcanzada por la cosa juzgada. A partir de allí, analizó de manera independiente la existencia del daño y los requisitos para cada uno de los rubros reclamados.
El resultado fue una condena de $5 millones por daño moral, con intereses, y el rechazo del reclamo de $10 millones por daño punitivo. La resolución puede ser apelada.
Qué hacer cuando la prepaga aumenta la cuota por edad
El abogado especialista en derecho del consumidor Mario Vadillo explicó que las empresas de medicina prepaga no pueden aplicar aumentos de cuota por edad a los afiliados mayores de 65 años que tengan más de diez años de antigüedad continua en la misma entidad.
Según señaló, esta protección está contemplada en el artículo 12 de la Ley 26.682 y continúa vigente pese a los cambios introducidos por el DNU 70/2023. El especialista diferenció los aumentos generales de las cuotas de aquellos que tienen como fundamento específico la edad del afiliado.
Vadillo sostuvo que la desregulación del sector modificó el mecanismo de autorización y control de las cuotas, pero no eliminó la prohibición establecida por la Ley 26.682 para determinados aumentos vinculados con la edad. En ese sentido, explicó que las empresas pueden establecer actualizaciones generales dentro del marco vigente, pero no utilizar la edad como fundamento para incrementar la cuota de quienes reúnen las condiciones previstas en la norma.
"La diferencia entre una actualización general de la cuota y una suba asociada específicamente con la edad constituye uno de los aspectos centrales que se analizan en este tipo de reclamos", añadió
Vadillo indicó además que, ante una situación de este tipo, el afiliado puede iniciar un reclamo ante la propia empresa y recurrir posteriormente a los organismos administrativos correspondientes o a la Justicia, según las características de cada caso.
El costo de las cuotas modifica las decisiones de los afiliados
Un relevamiento realizado por MiObraSocial.com.ar entre afiliados activos indicó que el 49,5% considera alta la probabilidad de dejar su prepaga durante los próximos seis meses, mientras que el 21,6% descartó por completo esa posibilidad.
El estudio también señaló que el 57,6% de los afiliados bajó a un plan más económico durante el último año o evaluó seriamente hacerlo. De acuerdo con el relevamiento, la búsqueda de alternativas de menor costo se vinculó principalmente con la evolución de los ingresos y la situación laboral de los usuarios.
Entre las personas que se dieron de baja de una prepaga durante los últimos 12 meses, se observaron los siguientes datos:
- El 62% actualmente no cuenta con una obra social ni con otra cobertura privada y utiliza exclusivamente el sistema público de salud
- El 29% pasó a atenderse mediante una obra social
- El 9% logró incorporarse a una prepaga de menor costo
El relevamiento también indicó que una parte importante de quienes abandonaron su cobertura privada tenía una permanencia prolongada en el sistema: el 53% había permanecido más de cinco años en su prepaga, mientras que otro 32% llevaba entre uno y cinco años. En conjunto, el 85% de quienes se dieron de baja tenía al menos un año de antigüedad.