La Corte Suprema cambió un criterio sobre la continuidad de las prepagas para los afiliados que dejan un plan corporativo
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La Corte Suprema de Justicia de la Nación revocó una sentencia que obligaba a Swiss Medical a mantener a dos afiliados en las mismas condiciones del plan que tenían a través de Telecom. Estableció que la continuidad de la cobertura no implica necesariamente conservar el mismo plan corporativo, aunque deben respetarse determinados derechos.
El máximo tribunal hizo lugar al planteo de la empresa de medicina prepaga y dispuso que el tribunal de origen dicte un nuevo pronunciamiento de acuerdo con los criterios establecidos en el fallo.
La decisión fue adoptada por los jueces Horacio Rosatti, Carlos Rosenkrantz y Ricardo Luis Lorenzetti, en la causa "S., L. M. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ prestaciones médicas".
El caso analiza qué ocurre con la cobertura de una prepaga cuando termina la relación laboral que daba origen a un plan corporativo y cuáles son los derechos que conserva el afiliado al pasar a un plan ofrecido al público general.
Qué resolvió la Corte Suprema sobre Swiss Medical
La Corte consideró que la normativa vigente no obliga a la empresa de medicina prepaga a mantener exactamente las mismas condiciones del plan corporativo después de que termina la relación laboral.
En cambio, el afiliado tiene derecho a continuar en alguno de los planes que la empresa comercializa para el público general, conservando determinados derechos derivados de su afiliación anterior.
Entre ellos se encuentran la antigüedad, la protección frente al cobro de valores diferenciales por enfermedades preexistentes y determinadas condiciones vinculadas con los períodos de carencia, los aumentos por edad y la calidad de las prestaciones.
Por ese motivo, el máximo tribunal dejó sin efecto la sentencia de la Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba y ordenó que se dicte una nueva decisión teniendo en cuenta esas pautas.
El conflicto comenzó cuando terminó la relación laboral
El caso se inició después de la finalización de la relación laboral de L.M.S. con Telecom Argentina. La mujer había trabajado en la empresa desde el 2 de agosto de 1999 hasta el 18 de agosto de 2020.
En 2006, cuando tenía 44 años, se había incorporado al plan corporativo TEL4 de Swiss Medical. En 2015 se había sumado al plan su cónyuge, E.J.A., quien tiene diabetes y requiere continuidad en su tratamiento.
Cuando terminó la relación laboral, Telecom se comprometió a pagar las cuotas de afiliación de ambos hasta el 30 de noviembre de 2021.
En agosto de ese año, los afiliados concurrieron a Swiss Medical para gestionar la continuidad de la cobertura. Según surge del expediente, la empresa les ofreció distintos planes, aunque no eran idénticos al que tenían mediante Telecom.
Algunas de las alternativas contemplaban el pago de coseguros y otras tenían cuotas mensuales de entre $40.000 y $55.000.
Los afiliados rechazaron esas opciones e iniciaron una acción de amparo para continuar en Swiss Medical bajo las mismas condiciones que tenían antes de la finalización de la relación laboral.
Qué había decidido la Justicia de Córdoba
El Juzgado Federal N.º 1 de Córdoba hizo lugar a la acción y ordenó a Swiss Medical garantizar la continuidad de ambos afiliados en el plan TEL4, sin períodos de carencia, o en otro de idénticas características y precio.
La Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba, Sala B, confirmó posteriormente esa decisión.
Para la Cámara, existía una contradicción entre distintas disposiciones de la resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Según esa interpretación, mientras una parte de la normativa reconocía derechos vinculados con la antigüedad y el mantenimiento de la afiliación, otra permitía calcular una nueva cuota equivalente a la correspondiente a un nuevo afiliado.
La Cámara entendió que establecer un nuevo arancel desconociendo determinadas condiciones anteriores resultaba incompatible con los derechos que la normativa buscaba preservar.
Swiss Medical recurrió esa decisión ante la Corte Suprema.
Qué dice la Ley 26.682 sobre la continuidad de la prepaga
La empresa sostuvo que la sentencia se había apartado de lo establecido por el artículo 15 de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga y por los artículos 1, 4, 6 y 7 de la resolución SSS 163/2018.
Estas normas regulan qué ocurre cuando finaliza un contrato corporativo y el trabajador deja de tener vínculo laboral con la empresa que contrataba la cobertura.
El artículo 15 de la Ley 26.682 establece que quien estaba afiliado mediante una contratación grupal o corporativa y deja de tener relación laboral con la empresa contratante tiene derecho a continuar con su antigüedad en alguno de los planes de la empresa de medicina prepaga.
Para ejercer ese derecho, la solicitud debe realizarse dentro de los 60 días posteriores al cese de la relación laboral.
La resolución SSS 163/2018 reglamenta ese mecanismo y establece que los afiliados de planes corporativos pueden solicitar su adhesión directa y la de su grupo familiar a cualquiera de los planes que la empresa comercialice para el público general.
La afiliación directa no puede considerarse como una nueva afiliación y debe conservarse la antigüedad adquirida durante el período anterior.
Qué derechos conserva el afiliado al dejar un plan corporativo
Uno de los puntos centrales del fallo es la diferencia entre continuar afiliado a la prepaga y conservar exactamente el mismo plan corporativo.
La normativa no establece que la empresa deba mantener en forma indefinida las mismas condiciones del plan que tenía el trabajador a través de su empleador.
El afiliado puede pasar a alguno de los planes disponibles para el público general. Sin embargo, ese cambio debe respetar determinados derechos derivados de la afiliación anterior.
Entre las principales condiciones se encuentran:
- Conservación de la antigüedad: la afiliación directa no se considera un nuevo ingreso a la empresa
- Enfermedades preexistentes: no pueden cobrarse valores diferenciales por este motivo
- Períodos de carencia: la antigüedad reconocida tiene consecuencias sobre las condiciones de acceso a las prestaciones
- Aumentos por edad: deben contemplarse las reglas aplicables a partir de la antigüedad y la edad de ingreso original
- Calidad de los servicios: ante determinados cambios de cobertura deben respetarse las condiciones de calidad previstas por la normativa
- Tratamientos en curso: cuando existe una atención médica en curso, pueden aplicarse reglas específicas para garantizar la continuidad con el prestador de origen hasta el alta correspondiente
De esta manera, la continuidad de la cobertura no supone necesariamente que el afiliado permanezca en el mismo plan corporativo, pero tampoco implica que pierda los derechos acumulados durante su afiliación anterior.
Cómo se calcula la cuota después de un plan corporativo
Otro de los puntos centrales analizados por la Corte fue el precio que debe pagar el afiliado cuando pasa desde un plan corporativo a uno comercializado para el público general.
El artículo 6 de la resolución SSS 163/2018 establece que el valor debe ser equivalente al de ingreso de un nuevo afiliado que se encuentre en la franja etaria correspondiente a la edad que tenía la persona cuando se incorporó originalmente al plan corporativo.
Esto significa que, para determinar el valor de la cuota, no necesariamente se toma la edad que tiene la persona al momento de finalizar su relación laboral.
La normativa contempla la edad que tenía cuando ingresó originalmente al plan corporativo.
Además, según el mecanismo previsto por la resolución, esa cuota comienza a cobrarse una vez transcurridos 60 días desde el cese de la relación laboral. Durante ese período, la cobertura corporativa debe mantenerse sin que los beneficiarios tengan que pagarla.
Qué dijo la Procuración General sobre el caso
El dictamen de la Procuración General de la Nación, al que la Corte Suprema se remitió, analizó el alcance de la normativa federal aplicable.
El organismo concluyó que las normas no obligan a Swiss Medical a mantener de manera idéntica las condiciones del plan corporativo.
En cambio, establecen un mecanismo para garantizar la continuidad de la afiliación mediante alguno de los planes que la empresa ofrece al público general, con la preservación de determinados derechos adquiridos durante la relación anterior.
Entre esos derechos se encuentran la conservación de la antigüedad, la prohibición de establecer valores diferenciales por enfermedades preexistentes, determinadas restricciones vinculadas con períodos de carencia y aumentos por edad, la equivalencia en la calidad de los servicios y la consideración de la edad que tenía el afiliado al momento de incorporarse originalmente al plan corporativo.
Por estos motivos, la Procuración consideró que correspondía dejar sin efecto la sentencia de la Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba y devolver el expediente para que se dictara una nueva resolución teniendo en cuenta esas pautas.
Qué decidió finalmente la Corte Suprema
La Corte Suprema adoptó ese criterio y, en su decisión del 27 de agosto de 2026, hizo lugar a la queja presentada por Swiss Medical y declaró procedente el recurso extraordinario.
En consecuencia, revocó la sentencia apelada y ordenó devolver las actuaciones al tribunal de origen para que dicte un nuevo pronunciamiento conforme a los criterios establecidos por el máximo tribunal.
El fallo no estableció que los afiliados pierdan el derecho a continuar con la cobertura de Swiss Medical. La cuestión central es que esa continuidad puede instrumentarse mediante alguno de los planes ofrecidos al público general, sin que ello implique desconocer los derechos vinculados con la antigüedad y otras condiciones protegidas por la normativa.