Ocultó una enfermedad y aún así­ la prepaga deberá indemnizarlo

La Cámara civil condenó a una empresa de medicina prepaga a indemnizar a un afiliado por un tratamiento que no cubrió, pese a que el asociado omitió mencionar al momento de contratar el servicio una enfermedad preexistente.

La sentencia marca un antecedente importante para las empresas de medicina prepaga. Sucede que invalida la cláusula contractual que establece la baja de la prestación médica por ocultamiento de información por parte del afiliado. 

Cabe destacar que no existe en la actualidad un marco regulatorio para este tipo de cuestiones y los reclamos por incumplimiento de estas prestaciones deben resolverse indefectiblemente en la Justicia. (Ver nota: "Reclaman por ley que regule a empresas de medicina prepaga")

Los jueces tomaron esta decisión en la causa "W. A. N. c/Qualitas Médica S.A. s/ daños y perjuicios". (Ver fallo completo provisto por elDial.com)

El tribunal determinó que la omisión de declarar antecedentes médicos -enfermedad preexistente- al momento de contratar el servicio de medicina prepaga no era causal para no cubrir el tratamiento correspondiente y además rescindir el contrato.

Además, los jueces sostuvieron que le corresponde a la empresa probar que el asociado conocí­a la enfermedad y la ocultó.

La cámara consideró que "para juzgar como falsa o inexacta la declaración de la afiliada hubiera sido exigible la presencia de un profesional para facilitar el entendimiento del cuestionario de la solicitud en el momento de contestar las diferentes patologí­as detalladas".

Y sostuvo que correspondí­a a la empresa cargar con la prueba de que el asociado conocí­a su afección y que la ocultó dolosamente.

Por tanto, cuando las prepagas quieran solicitar la rescisión del ví­nculo por omisión de información de sus afiliados deberán previamente demostrar que el paciente conocí­a la enfermedad preexistente y omitió declararla.

Además agregaron los magistrados que "no todo ocultamiento puede ser considerado como doloso ya que puede ocurrir que éste se deba a la carencia de conocimientos médicos de una persona en esa materia".

Los jueces añadieron que era irrazonable ejercitar la cláusula del contrato que prevé la baja por ocultamiento de información contra los afiliados.

Opiniones
Para Martí­n Torres Girotti, asociado de M. & M. Bomchil, el fallo claramente se enrola en las tendencias más modernas de protección del consumidor, favoreciendo la vigencia del contrato aún en caso de dudas acerca de aplicación.

Desde el punto de vista estrictamente empresarial, según el abogado, el fallo conlleva a un agravamiento de las obligaciones y cuidados que tradicionalmente asumen las empresas de medicina prepaga previo a celebrar el contrato, puesto que les impone la necesidad de realizar chequeos médicos a fin de constatar enfermedades preexistentes, con el riesgo de no poder ampararse en las cláusulas limitativas de responsabilidad fundadas en esa circunstancia.

Torres Girotti dijo que si bien esa finalidad es lógica, lo cierto es que la adopción de la solución propuesta seguramente generará mayores costos que aquellos que las empresas del sector ya tienen, con la paradoja de que éstos serán soportados, en definitiva, por los propios consumidores a los que intenta protegerse.

En tanto, Ignacio V. Mazzocco, abogado y profesor de la Universidad Torcuato Di Tella, señaló que en este fallo el tribunal propone un estándar para determinar en qué casos la obra social puede rescindir justificadamente el contrato de asistencia médica como consecuencia de la omisión del afiliado de denunciar una patologí­a previa en la declaración jurada anterior a la celebración del contrato.

Mazzocco aclaró que los jueces dejaron en claro el fundamento de la sentencia al decidir que la carga de la prueba de la existencia de una enfermedad preexistente y de su ocultación recae sobre la empresa prestadora médica porque esta última está en mejores condiciones técnicas que el paciente para investigar y determinar la "pre-existencia" de una enfermedad.

En sentido contrario
Este pronunciamiento  va en sentido contrario a un antecedente dictado por la propia Cámara Civil.

Allí­ el tribunal determinó que la omisión de declarar la enfermedad preexistente al momento de contratar un servicio de medicina prepaga daba derecho a la empresa a rescindir el contrato. 

En la causa "M.M. c/HSBC Salud Argentina SA s/ Amparo ", los jueces destacaron que en los contratos de medicina prepaga el asociado se encuentra obligado, al momento de su ingreso, a informar sobre todas las circunstancias conocidas y relevantes acerca de su estado de salud.

De ese modo, los magistrados concluyeron que resultaba justificada la rescisión del contrato de medicina prepaga si el error de la empresa respecto del estado de salud fue causado porque el asociado no informó en su declaración de salud circunstancias que eran de su conocimiento. (Ver nota : "Sostienen que no declarar antecedentes médicos permite rescindir el contrato").

Otro foco que preocupa
No sólo el caso citado preocupa a las empresas que brindan servicios médicos: sucede que la Justicia también las condena a cubrir tratamientos que se encuentran fuera del programa médico asistencial.

En todos las causas los jueces, al dictar estos fallos, priorizan el derecho a la salud por sobre los contratos que estas empresas firman con sus afiliados.

Así­ la Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata ordenó en febrero último a una empresa de medicina prepaga (COFACO SRL) a cubrir los costos de la operación conocida como by pass gástrico.

El amparo -promovido por una mujer contra la empresa de medicina privada- habí­a sido resuelto por el juez de Primera Instancia, ordenando a la paciente que previamente realizara un tratamiento para adelgazar y, constatado el fracaso de dicho tratamiento, recién en ese caso, la prepaga deberí­a pagar la operación.

Los camaristas consideraron que "encontrándonos frente a una persona discapacitada cuya historia de vida revela una crónica dificultad para controlar su peso corporal; que además presenta una obesidad de grado mórbido que pone en peligro no sólo su salud sino también su calidad de vida, y que requiere a fin de equilibrar su estado de salud de una intervención de by pass gástrico, consideraron que la solución más acertada para el caso era hacer lugar a la acción de amparo."

La misma Cámara Federal dictó otros dos fallos similares, ante casos de la misma í­ndole, condenando a COFACO y a OSDOP a cubrir la misma prestación.

Con estas sentencias, se confirma por un Tribunal Federal, el derecho de las personas que padecen obesidad a ser atendidas y cubiertas en sus necesidades de recuperación.

También en noviembre último la Cámara Civil y Comercial Federal le ordenó a una empresa de medicina prepaga de primera lí­nea hacerse cargo de los gastos de una operación de cáncer de cuello y faringe a un paciente, pese a que su plan médico no contemplaba esa práctica médica en las condiciones y lugares en que le habí­a sido indicada.

Los magistrados advirtieron que están en juego "normas de jerarquí­a superior que garantizan el derecho a la vida y a la salud, frente a lo cual los restantes valores o intereses tienen siempre carácter instrumental".

Según citaron en la causa la enfermedad del paciente "torna imperativo privilegiar el derecho a la salud por sobre interpretaciones de carácter formal, máxime cuando ante el silencio guardado por Medicur se desprendí­a la negativa tácita de la entidad para el cambio de plan solicitado y la consecuente falta de cobertura para la intervención que necesita, por el médico especialista, en el sanatorio" que éste disponga. (Ver nota: "Exigen a prepaga hacerse cargo de un tratamiento sin cobertura").

Daniela San Giovanni
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