"El Plan Médico Obligatorio es el mí­nimo en materia de prestaciones médicas"

La ley 23.661 promulgada en enero de 1989, crea el Sistema Nacional del Seguro de Salud y coloca como principales agentes prestadores del servicio a las Obras Sociales, las cuáles debí­an operar dentro de un marco regulatorio supervisado por la Administradora Nacional de Servicios de Salud.

Corriendo el año 1995, un Decreto Nacional, nº 492, proveniente del Poder Ejecutivo Nacional, estableció en su artí­culo 1º que los beneficiarios de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud comprendidos en el artí­culo 1 de la Ley N. 23.660, tendrí­an derecho a recibir las prestaciones médico asistenciales que se establecerí­an en un programa médico asistencial que serí­a aprobado por el Ministerio de Salud y Acción Social.

El programa se denominarí­a "Programa Médico Obligatorio" (PMO) y resultaba de imperativa aplicación a todos los agentes comprendidos en aquel artí­culo de la ley. En el decreto mencionado, también se contemplaba la creación de la "Comisión Técnica del PMO" con participación de la Administración Nacional del Seguro de Salud, la que resultarí­a encargada de formular el programa y de dictar las normas reglamentarias para su ejecución. Dicha reglamentación contendrí­a las prestaciones contenidas en el PMO.

Como forzosa consecuencia de la tarea desarrollada por la Comisión, el 29 de mayo de 1996 se publica en el Boletí­n Oficial, la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social nº 247/96 por la que se aprueba el "Programa Medico Obligatorio" para los agentes de salud comprendidos en el Art.1º de la ley 23.660, el cual describe las prestaciones mí­nimas y obligatorias para los Agentes del Seguro de Salud, que entrarí­an en vigencia a los 180 dí­as de su publicación.

Esta resolución que aprueba dicho Programa, se erige en el contenido mí­nimo de prestaciones médico asistenciales que los agentes del seguro de salud deben prestar a sus beneficiarios, ya sea mediante sus propios servicios o a través de efectores contratados, y que se refieren a prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico.

Además, dicha norma establece que no podrán establecerse perí­odos de carencia ni coseguros o co-pagos, fuera de lo expresamente indicado en el PMO.

Finalmente la ley 24.754, del 2 de Enero de 1997, hace extensiva la obligación a las empresas de medicina prepaga de cubrir las mismas prestaciones obligatorias que cumplen las obras sociales, y la norma lo hace con las siguientes palabras: "A partir del plazo de 90 dí­as de promulgada la presente ley , las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mí­nimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas "prestaciones obligatorias " dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones."

El texto de la norma es claro: ella misma se encarga de despejar dudas acerca de si las prestaciones enumeradas en el anexo de la resolución lo son con carácter taxativo o, por el contrario, meramente enunciativas, cuando dice que "deberán cubrir como mí­nimo…las mismas prestaciones obligatorias".

Sin embargo, no obstante la claridad del texto normativo, existe en numerosos casos un conocimiento errado de dicho extremo, que lleva a pensar a los beneficiarios que las prestaciones detalladas conforman la máxima aspiración de lo que ellos pueden esperar de su empresa de medicina prepaga. Así­ era como, antes de la entrada en vigencia del PMO, tanto las prepagas como las obras sociales autodefiní­an el contenido prestacional de su contrato de salud, pero luego de ello, deben asegurar un piso mí­nimo prestacional que nunca y en ningún caso debe ser menor al PMO.

El PMO establece las prácticas médicas que se han considerado de indispensable cumplimiento a los beneficiarios, y abarcan tanto una actividad de prevención como de efectivo tratamiento de restablecimiento del estado de salud, en diferentes áreas médicas como ser: maternidad, ontologí­a, tratamientos traumatológicos, odontológicos, etc. También se ha pronunciado en torno al porcentaje de cobertura de los medicamentos, en especial los medicamentos oncológicos.

A partir de que las descriptas son prestaciones mí­nimas, distintas resoluciones se han ido dando lugar para tratar aquellas que no habí­an sido especí­ficamente contempladas, así­, las siguientes que puntualizamos a continuación: -Resolución 312/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social sobre programas terapéuticos a cargo de las Obras Sociales dirigidos al tratamiento de la drogadicción, -Resolución 625/97 de idéntico Ministerio, por el que se aprueba el programa de cobertura HIV/ sida; y el programa de prevención de Sida.

El Dr. Edgardo Saux en su trabajo "El derecho constitucional a la vida y la salud y la acción de amparo" Ref: JA 2003-III-1434, entiende que "Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 247/1996 (en vigencia desde el 17/11/1996), que perfila los alcances del PMO.

Sus principales caracterí­sticas son el constituir un "piso" prestacional mí­nimo para todos los agentes del seguro de salud involucrados como prestadores, de carácter obligatorio, que proscribe todo régimen de perí­odos de carencias y de exclusión de dolencias preexistentes (conocidas o no), así­ como todo coseguro o copago; y la inclusión del 100% del costo de medicamentos en internación y de no menos del 40% en tratamiento ambulatorio.

A su vez, contempla tres niveles de atención:

• Primaria (incluye un plan materno infantil, que comprende el embarazo y parto y prestación médica y medicamentosa hasta el año de vida; un programa de enfermedades oncológicas y uno de odontologí­a preventiva); 
  
• Secundaria (internación con cobertura en un 100%, psiquiatrí­a y psicologí­a, odontologí­a incluyendo ortodoncia, laboratorio e imágenes, prótesis y órtesis, 100% de cobertura de tratamientos de rehabilitación motriz, psicomotriz y sensorial y hemodiálisis); y 
  
• Terciaria (tratamientos de alta complejidad relativos a injertos, transplantes, grandes quemaduras y cirugí­a cardiovascular especial, diabetes y SIDA.; previéndose la existencia de subsidios a través de la Administración de Programas Especiales [APE])" y concluye también diciendo"La "Prestación Médica Obligatoria" (PMO) consagrada por la ley 24754 constituye un "nuevo derecho constitucional civil a la salud que rige obligatoriamente y compromete tanto al Estado como a las empresas privadas a prestar esos contenidos mí­nimos".
  
  

De acuerdo a lo citado precedentemente, podemos decir con claridad meridiana; el PMO no es la excusa jurí­dicamente válida para no prestar el servicio de salud sino por el contrario, es el marco de referencia a partir del cual se debe cumplir con la Constitución Nacional (Art. 75, 22 CN. y 7 , 9 y 21 CP. Santa Fe) en lo que se refiere al derecho a la vida y a la salud.

Es dable destacar que este Plan funciona en forma enunciativa conformando solamente el piso mí­nimo a partir del cual se agregan diversas prestaciones que en el marco normativo Constitucional y legislativo (interno e internacional) amparan el derecho a la vida y a la salud.

Por lo tanto el individuo se encuentra protegido por nuestra Carta Magna y su aplicación le comprende tanto a las Prepagas como a las Obras Sociales Sindicales y a las Mutuales en todo el ámbito del territorio nacional y cuando no exista quien lo provea siempre el Estado queda como garante de la salud y de la vida.

Heriberto Simón Hocsman, titular de Hocsman Abogados
Especial para infobaeprofesional.com