Condenan a una prepaga a indemnizar el daño moral por no cubrir un tratamiento

La cámara civil condenó a una empresa de medicina prepaga a indemnizar a un grupo familiar por el daño moral que padecieron cuando la compañía les quitó el acceso a la cobertura de salud; alegando que uno de los miembros tenía una enfermedad preexistente, cuando en realidad no era así.

Este fallo representa un llamado de atención para dichas compañías, no sólo respecto a los términos de los contratos de afiliación -que deberían ser periódicamente revisados- sino también sobre el cuidado que deberían tener en la verificación de los incumplimientos de un asociado antes de decidir la disolución del contrato de afiliación.

Como en la actualidad no existe un marco regulatorio para este tipo de cuestiones, los reclamos por la falta de cumplimiento de esta clase de prestaciones deben resolverse indefectiblemente en la Justicia. (Ver nota: "Reclaman por ley que regule a empresas de medicina prepaga").

De hecho, sucede que la Justicia también puede llegar a condenar a dichas compañías a cubrir tratamientos que se encuentran fuera del programa médico asistencial, lo cual torna la situación más compleja.

El caso bajo la lupa
Los camaristas tomaron esta decisión en la causa "M.E y otros c/ SPM s/ Ordinario". (Ver fallo completo provisto por elDial.com). En este caso, la familia promovió una demanda contra SPM reclamando una suma de dinero a modo de resarcimiento por los daños sufridos durante el año que estuvieron sin cobertura.

A pocos meses después de afiliarse, uno de los integrantes del grupo familiar había solicitado autorización para una operación. La empresa, con fundamento en que el asociado había incurrido en falsedad en la declaración jurada al momento de inscribirse, decidió en consecuencia la desafiliación arbitraria de los miembros del grupo familiar.

La razón que invocaron desde la empresa fue que se habían "omitido antecedentes médicos relevantes". En primera instancia, el juez condenó a la compañía a reincorporar a los afiliados, sin embargo, la familia continuó el juicio en otra instancia pidiendo el resarcimiento del daño moral y psíquico que padecieron durante el período que estuvieron desafiliados.

El juez, en esta segunda instancia, hizo lugar al reclamo y condenó a SPM al pago de una indemnización de $22.100 más tratamiento psicológico, contemplando el requerimiento del grupo familiar.

Este fallo fue apelado por ambas partes y los jueces de cámara resolvieron que, respecto al daño moral, cuando el que incumple con la prestación es una empresa de salud "los efectos que produce en el individuo son más severos pues, amén de los problemas físicos que ello pueda generar o prolongar la afectación en los sentimientos del paciente es casi fatal".

También dijeron que "nadie puede permanecer impávido frente al rechazo de auxilio médico, tanto más cuando tal prestación ha sido objeto de un contrato previo y han sido demostrados obstáculos para que ella sea brindada" sumado a ello la "sensación de inseguridad y desamparo que ello produce en cualquier persona".

Además los jueces destacaron que esa incertidumbre se agravó por la prolongación en el tiempo, dado que desde la desafiliación hasta que fue cumplida la prestación negada transcurrió más de un año, lo que ameritaba una indemnización adecuada para reparar el daño moral padecido.

Con respecto al daño psicológico, los camaristas dijeron que "no constituye una categoría distinta del daño material o moral y su resarcimiento autónomo nunca es procedente pues el Código Civil recepta sólo dos tipos de daño resarcibles, el material y el moral".

Y agregan: "Concedida ya una reparación por daño moral, esta petición será tratada como daño material".

Martín Torres Girotti, asociado de M & M Bomchil, dijo que la conclusión a la que llega la Cámara respecto al daño moral "relativiza sustancialmente el principio general conforme al cual éste es de interpretación restrictiva en el ámbito de la responsabilidad contractual; al punto de convertirlo prácticamente en una excepción cuando el incumplimiento proviene de empresas dedicadas a prestar servicios de salud".

Así, el abogado sostiene que ello conllevará que, en lo sucesivo, esas empresas encuentren severas dificultades para neutralizar ese rubro indemnizatorio, el que muchas veces representa el monto de mayor significación económica en juicios de la naturaleza que este fallo ha resuelto.

Además, Torres Girotti sostiene que en línea con la tendencia jurisprudencial más reciente (Ver: "Ocultó una enfermedad y aún así la prepaga deberá indemnizarlo"), demuestra que, para los tribunales de la Capital Federal, la preexistencia de la enfermedad del afiliado es una causal de exclusión de cobertura de valoración y procedencia sumamente restrictiva, que sólo en casos excepcionales prospera como eximente de responsabilidad de las empresas de salud.

Ello obligará al sector a revisar sustancialmente las estrategias de defensa que, sobre la base de ese extremo, asuman en lo sucesivo, puesto que éstas difícilmente prosperarán si no se apoyan en pruebas terminantes del conocimiento de la enfermedad preexistente por parte del cliente e incluso de su ocultamiento intencional a la empresa de salud al momento de contratar sus servicios.

Respecto a la cuantía de la reparación por daños y perjuicios, Andrés Ormaechea, socio del Estudio Salvochea Abogados, el rubro que aparece como más debatible es el daño moral.

El abogado sostiene que, en materia contractual, la reparación del daño moral no escapa a la regla de prueba. "No se trata de indemnizar la disconformidad propia de un mero incumplimiento, sino que para habilitar la indemnización del daño moral el incumplimiento debe ser causa de un padecimiento espritual adicional y superior", sostiene Ormaechea.

Pero a su vez, el abogado destaca que en materia de servicios de salud los tribunales son más propensos a admitir este rubro en sus condenas con requisitos de prueba bastante débiles, y "teniendo en cuenta que los montos están sujetos a la discrecionalidad del juez, no es posible prever el pasivo eventual involucrado", concluyó.

Otro foco que preocupa
No sólo casos como el citado preocupan a las empresas que brindan servicios médicos: sucede que la Justicia también las condena a cubrir tratamientos que se encuentran fuera del programa médico asistencial.

En todas las causas, los jueces al dictar estos fallos priorizan el derecho a la salud por sobre los contratos que estas empresas firman con sus afiliados.

Así la Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata ordenó, en febrero último, a una empresa de medicina prepaga (COFACO SRL) a cubrir los costos de la operación conocida como by pass gástrico.

El amparo -promovido por una mujer contra la empresa de medicina privada- había sido resuelto por el juez de Primera Instancia, ordenando a la paciente que previamente realizara un tratamiento para adelgazar y, constatado el fracaso de dicho tratamiento, recién en ese caso, la prepaga debería pagar la operación.

Los camaristas consideraron que "encontrándonos frente a una persona discapacitada cuya historia de vida revela una crónica dificultad para controlar su peso corporal; que además presenta una obesidad de grado mórbido que pone en peligro no sólo su salud sino también su calidad de vida, y que requiere a fin de equilibrar su estado de salud de una intervención de by pass gástrico, consideraron que la solución más acertada para el caso era hacer lugar a la acción de amparo."

La misma Cámara Federal dictó otros dos fallos similares, ante casos de la misma índole, condenando a COFACO y a OSDOP a cubrir la misma prestación.

Con estas sentencias, se confirma por un Tribunal Federal, el derecho de las personas que padecen obesidad a ser atendidas y cubiertas en sus necesidades de recuperación.

También en noviembre último la Cámara Civil y Comercial Federal le ordenó a una empresa de medicina prepaga de primera línea hacerse cargo de los gastos de una operación de cáncer de cuello y faringe a un paciente, pese a que su plan médico no contemplaba esa práctica médica en las condiciones y lugares en que le había sido indicada.

Los magistrados advirtieron que están en juego "normas de jerarquía superior que garantizan el derecho a la vida y a la salud, frente a lo cual los restantes valores o intereses tienen siempre carácter instrumental".

Según citaron en la causa la enfermedad del paciente "torna imperativo privilegiar el derecho a la salud por sobre interpretaciones de carácter formal, máxime cuando ante el silencio guardado por la empresa (Medicur) se desprendía la negativa tácita de la entidad para el cambio de plan solicitado y la consecuente falta de cobertura para la intervención que necesita, por el médico especialista, en el sanatorio" que éste disponga. (Ver nota: "Exigen a prepaga hacerse cargo de un tratamiento sin cobertura").

Daniela A. San Giovanni
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