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La historia clínica es del paciente: cómo pedirla y qué hacer ante la negativa

La historia clínica es del paciente: cómo pedirla y qué hacer ante la negativa
El documento reúne toda la información médica que una entidad tiene en relación a una determinada persona
10.02.2020 12.03hs Health & Tech

La historia clínica es un paciente es un documento esencial para saber su historial de salud. Se trata de una recopilación de información que una determinada entidad posee y que está organizada dentro de una carpeta con el nombre del paciente. Todo lo que se le hizo allí, sea en manos de profesionales o auxiliares de la salud, debiera constar en dichos papeles. Así, cualquier persona que lea ese documento sabrá cuál es el estado de salud de ese paciente.

Si bien es un documento que está en manos de entidades hospitalarias o sanatorios privados, para la ley argentina, la historia clínica es del paciente. Así lo establece el artículo 14 de la ley n° 26.529, conocida como de derechos del paciente. El apartado indica "el paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia".

Esto significa que ningún argumento es válido para no entregar esa copia de la historia clínica a un paciente. Esto es así por varios motivos. Uno de ellos, es el derecho a la segunda opinión, es decir, a consultar a otro especialista sobre su situación particular -una enfermedad, un trastorno, un tratamiento, por ejemplo-. Otro motivo es el derecho que todas las personas tienen a saber qué información tienen las entidades sobre ella. A partir del pedido de la copia de la historia clínica, el paciente podrá saber qué sabe el hospital o sanatorio de él.

¿Qué información debe constar en forma obligatoria en ese documento?

Según el artículo 15, la historia clínica debe indicar la fecha de inicio de su confección, los datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar, los datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad, los registros claros de los actos realizados por profesionales y auxiliares y los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos -si los hubiere-. Además, el apartado indica que debe quedar registrado "todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Es importante tener en cuenta que otros documentos también forman parte de la historia clínica. Los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, son todos documentos que deben quedar asentados en la historia del paciente. Además, cada uno de ellos debe estar acompañado de un breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.

Cabe mencionar que las entidades de salud pueden elegir el formato en el que quieren llevar ese documento. El artículo 13 de la norma establece que "el contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma". Asimismo, indica que "a tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad".

Dado que es un documento personal del paciente, tiene caracter de inviolable. Según el artículo 18 de la norma nacional, "los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios de aquélla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas. 

Es importante destacar que esa obligación debe regir durante el plazo mínimo de diez años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica y vencido el mismo, el depositario dispondrá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.

¿Quién, además del paciente, puede pedir la historia clínica?

De acuerdo al artículo 19 de la ley, sólo tres actores pueden pedir este documento. El paciente y su representante legal, tal como ya se mencionó son el primero.
El segundo es el cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla.

Por último, los médicos, y otros profesionales, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.

¿Qué hacer cuando la entidad se niega a entregar una copia de la historia?

"Todo sujeto legitimado en los términos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clínica, dispondrá del ejercicio de la acción directa de "habeas data" a fin de asegurar el acceso y obtención de aquélla", asegura el artículo 20 de la norma. Cabe aclarar que "a dicha acción se le imprimirá el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido" y que "en jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia".

Asimismo, se indica que "los incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el título VIII de la Ley 17.132 —Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares de las mismas— y, en las jurisdicciones locales, serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas".

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