¿Cómo es la relación de los centros privados de salud, las obras sociales y las prepagas?

¿Cómo es la relación de los centros privados de salud, las obras sociales y las prepagas?
El proceso de facturación y pago tiene pasos específicos que se deben seguir para que los centros privados perciban las prestaciones brindadas
Por Martina Stutz Dohmen
25.01.2021 15.50hs Health & Tech

La pandemia tuvo un fuerte impacto en el sistema de salud. El fantasma del colapso estuvo, y todavía está en algunos lugares, muy presente, dado que la cantidad de pacientes que necesitan atención es mucho mayor.

Además del incremento en el flujo de pacientes y una consecuente mayor necesidad de ciertos recursos, hubo un impacto económico que también fue fuerte. De alguna manera, todos estos factores interactúan entre sí, se retroalimentan y empeoran esa realidad.

En este contexto, el subsistema privado de salud fue uno de los actores más afectados por la crisis, que es esencialmente sanitaria, pero que se ha transformado en una crisis económica severa.

Así lo indican desde la Fundación Favaloro. Su director, el Dr. Sebastián Defranchi, afirma que "la pandemia fue un gran disruptor de nuestra actividad hospitalaria". En ese sentido, amplía: "A partir de finales del mes de marzo de 2020, vimos muy afectada la concurrencia de pacientes al hospital. En el mes de abril de 2020 la cantidad de cirugías realizadas disminuyó en más de un 60% con respecto al mismo mes del año previo; hubo intervenciones que cayeron casi un 80%". Es importante destacar que la mayoría de los procedimientos que allí se realizan están relacionados con patologías cardiovasculares y trasplantes de órganos, más allá de que se trata de un Hospital universitario polivalente.

Las consultas en la Fundación Favaloro se redujeron durante la pandemia
Algunas consultas en la Fundación Favaloro se redujeron durante la pandemia

Para entender el escenario en su totalidad también hay que mencionar que la caída en la actividad también estuvo acompañada de un incremento en los costos. En palabras del Dr. Defranchi, director de la Fundación Favaloro, esta situación "ha dejado a la actividad del sector prestador de la salud en una delicada situación económica y financiera". El ejecutivo agrega, además, que "la pandemia no hizo más que acelerar el proceso de desfinanciación que el sector prestador atravesaba y lo dejó en un estado crítico".

Ahora bien, ¿cómo es la dinámica entre las prepagas y los centros de salud?

Esta pregunta es clave para poder entender cómo funciona el subsistema privado de salud y cómo es la relación entre las entidades del sector.

"Las principales empresas de medicina prepaga y muchas obras sociales son las entidades financiadoras que tienen convenios de atención en la Fundación Favaloro para sus afiliados", explica el Dr. Defranchi, quien además agrega que la institución que dirige "no está verticalmente integrada con ninguna empresa de medicina prepaga ni obra social". En otras palabras, son exclusivamente prestadores de servicios de salud.

Son los asociados de las financiadoras quienes se atienden en los centros privados de salud. Una vez que se completa la atención, "se reúne la documentación respaldatoria que requiere la entidad financiadora para el tipo de atención que se le ha brindado a su afiliado", explica el Director de la institución. Cabe mencionar que hay prestaciones que requieren aprobaciones previas, así como la autorización del uso de ciertos insumos médicos. Toda esta documentación, así como informes de estudios, protocolos y otros registros son los que deben ser compilados y finalmente serán respaldatorios de la factura que se le emite a la entidad financiadora.

Luego, llega el momento del envío de esa factura que se respalda con los documentos mencionados. "Las entidades financiadoras pautan días del mes para recibir las facturas por los servicios prestados a sus afiliados", explican desde la Fundación Favaloro. En la fecha indicada, se les hace llegar la factura con la documentación. Luego, "a partir del momento que se le presenta la factura a la entidad, transcurren unos 45 días o más, hasta que se cobran de manera efectiva las prestaciones realizadas", agrega el Dr. Sebastián Defranchi.

Para poder completar el proceso de facturación es necesario presentar la documentación del paciente y de la atención que recibió
Para completar el proceso de facturación se debenpresentar la documentación del paciente y de la atención que recibió

Para completar el proceso, cabe mencionar que en el sector salud existe y se aplica el concepto de débitos. Puede ocurrir que la entidad financiadora entienda que existe alguna falta de conformidad de la documentación presentada o que algún concepto no le fue adecuadamente facturado, por lo que emite un débito, parcial o total de la factura presentada. Este concepto no se cobra y entra en un proceso de resolución. Los débitos pueden representar entre un 5 a 10% de la facturación de un prestador de salud. Algunos débitos se resuelven y recuperan, mientras que otros no.

¿Se rompió la cadena de pagos durante el 2020?

Desde la Fundación Favaloro explican que, en líneas generales, "se ha mantenido y ha funcionado correctamente la cadena de pagos durante todo el 2020".

Además, su director aclara que "desde el inicio de la pandemia y apenas comenzamos a vislumbrar lo que ocurriría con nuestros índices de actividad, expusimos a las empresas de medicina prepaga y obras sociales con las que trabajamos, la importancia que tendría mantener un correcto funcionamiento de la cadena de pagos".

Por último, explica que "la asistencia del estado a través del Programa de Asistencia de Emergencia al Trabajo y la Producción (ATP), los ajustes internos y programas de eficiencia que hemos implementado, junto con el correcto funcionamiento global de la cadena de pagos, han hecho que podamos transitar el año 2020. Sin alguno de estos tres componentes, no nos hubiera sido posible terminar de pie el año 2020".

En este contexto, es importante destacar que en la relación que mantienen las prepagas y obras sociales con los centros de salud privados la presencia del Estado es prácticamente nula. Se regulan los precios de las prepagas, es decir, la cuota que pagan los asociados a sus coberturas, pero el precio que estas abonan a los centros de salud privados por las prestaciones está totalmente exento de regulación. De hecho, ese precio es resultado de una negociación entre ambas partes, pero nada tiene que ver el Estado en este proceso. Esta cuestión afecta tanto a los centros que no cuentan con usuarios propios, como también a las empresas de medicina prepaga que cuentan con establecimientos propios y que, a la vez, ponen a disposición del sector una parte de sus camas. Esta consideración es importante, ya que de prolongarse esta situación podría generar un desequilibrio tal que empiece a caer la oferta de camas en el sector lo que traería una grave situación en la estabilización completa del sistema.

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