Empresa de medicina prepaga condenada a pagar daño físico, moral y punitivo a un usuario

En un caso sobre la negativa de la empresa de medicina prepaga Sancor Salud a cubrir la cirugía ocular de un afiliado, la Justicia condenó a la compañía a resarcir al usuario por daño físico, con el reintegro de los gastos, y también daño moral y punitivo.

"La provisión del servicio de salud brindada por un prestador privado debe considerarse comprendida en el concepto de relación de consumo protegida la Ley de Derecho del Consumidor, el Código Civil y Comercial, y la Constitucional, otorgándole así la máxima jerarquía de rango normativo", afirma el abogado especialista en derecho del consumidor Flavio Lowenrosen.

Así lo entendió la Sala C de la Cámara Comercial en el caso "Mechetner Rubén Alberto c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ sumarísimo, indica.

Lowenrosen resume el fallo de la Cámara Comercial tal como sigue:

Qué dijo el fallo en contra de la prepaga

Respecto del fallo, Lowenrosen explica que condenó a la empresa Sancor Salud, reconoció la relación de consumo y admitió a la procedencia de los rubros indemnizatorios daño físico (por $2.100.000 más intereses), daño moral (por $1.500.000 más intereses) y daño punitivo ($2.500.000).

El especialista en relaciones de consumo resumió que el fallo determina lo siguiente:

• La existencia de relación de consumo en el marco de la prestación del servicio de medicina privada.
• La obligación de proteger la salud, siendo este un medio para tutelar la vida.
• La prevalencia de la protección a la salud sobre cualquier interés del proveedor, por lo que prevalece la tutela a la salud y, consecuentemente, a la vida, por sobre el afán de lucro del proveedor, lo que no significa que no pueda tenerlo.
• La obligación de los proveedores de acompañar los elementos que obren en su poder para resolver la controversia.
• La existencia del daño moral emergente del incumplimiento contractual cuando el afiliado usuario es afectado por más que simples molestias derivadas del incumplimiento contractual.
• Procede el daño punitivo cuando el proveedor no cumple con las exigencias legales y contractuales.

Punto por punto, qué dijeron los jueces

La Cámara Comercial afirmó los siguientes conceptos en su fallo:

1. El contrato de medicina prepaga es un contrato de consumo donde se exige una adecuada protección de los derechos del beneficiario, debido a la desigualdad existente entre la institución y el consumidor.
2. Ese contrato de adhesión no debe contener cláusulas que desnaturalicen la relación jurídica poniendo al débil jurídico, consumidor, en una situación de indefensión o de debilidad jurídica ante el fuerte y experto, el proveedor.
3. Por eso ese contrato debe ser equilibrado y armónico, mediante el cual una de las partes (prestador, proveedor) se obliga a prestar servicios médicos al paciente, por sí o por terceros, en tanto que la otra (afiliado) se compromete al pago de un precio anticipado y periódico.
4. El proveedor del servicio médico prepago detalla en el contrato los alcances de su cobertura, debiendo evitar hacia futuro llevar acciones o tomar medidas que impliquen disminuir la misma.
5. Es más, debe imponer condiciones que garanticen en forma continua y regular la prestación del servicio, protegiendo la vida, la salud y la dignidad del afiliado, todos estos derechos contemplados en el artículo 42 de la Constitución nacional.

Qué dijo el tribunal sobre la protección de la salud

En las cuestiones de prestación del servicio de salud, la Cámara dijo que prevalece la protección de la misma por sobre el afán de lucro, el cual encuentra sus límites en la prevalencia a la protección al usuario afiliado: "es evidente que debe prevalecer el derecho a la salud ante cualquier puja con otros derechos".

Desde lo procesal, el Tribunal entendió que a los efectos de resolver la cuestión y proteger la verdad objetiva en el caso, es fundamental que el proveedor demandado acompañe todos los elementos de prueba que obren en su poder, considerando esto esencial en el marco de la teoría de las cargas probatorias.

"La normativa consumeril impone como principio que, en caso de duda, cabrá estar siempre a la interpretación que fuera más favorable al consumidor", señaló.

Debe interpretarse el alcance de las obligaciones a cargo de la empresa de medicina prepaga de modo integral con los restantes derechos implicados desde el prisma de la Constitución nacional, consideró.

Cuáles son las penas económicas a la prepaga

"Cabe hacer lugar al reintegro solicitado, ya que el actor debió someterse a una intervención quirúrgica en forma privada ante la negativa de Sancor de afrontar la práctica que, según el médico tratante, atendía de mejor modo la salud del usuario", señaló la Cámara.

En este contexto, el Tribunal entendió que correspondía fijar el daño físico en la suma de $2.100.000 más los intereses correspondientes.

También reconoció daño moral a favor del usuario, destacando que el agravio moral importa una lesión a las afecciones legítimas; entre otras, la paz, la tranquilidad de espíritu, la libertad individual, el honor, la integridad psíquica, los afectos familiares, entre otros, y que la determinación de su quantum queda librada al prudente arbitrio judicial. Reconoció la suma de $ 1.500.000", con más intereses.

Asimismo, aceptó la existencia de daño punitivo, con base al incumplimiento de la prepaga y su trato desaprensivo.

Qué se consideró sobre daño punitivo

Los daños punitivos son "sumas de dinero que los tribunales mandan a pagar a la víctima de ciertos ilícitos, que se suman a las indemnizaciones por daños realmente experimentados por el damnificado, y están destinadas a punir graves inconductas del demandado y a prevenir hechos similares en el futuro", manifestó.

Para los jueces, la procedencia de estos daños presupone:

• Incumplimiento por parte del proveedor de sus obligaciones legales o contractuales.
• Petición del damnificado.
• Atribución del magistrado para decidir su otorgamiento.
• Concesión en beneficio del consumidor.
• Límite cuantitativo determinado por la Ley de Defensa del Consumidor.

Para el Tribunal, está corroborada la existencia del incumplimiento y la procedencia de la figura, y por ello sentencia: "De los antecedentes colectados en la causa puede inferirse, con suficiente grado de certidumbre, la configuración de este daño".

Las costas judiciales fueron impuestas al vencido, o sea que Sancor Salud deberá pagar los gastos en abogados, entre otros, además del daño físico, moral y punitivo al usuario por no cubrir en su moneto la cirugía ocular.