Multa multimillonaria: un fallo histórico pone en alerta a las prepagas por cobertura de casos graves
La Justicia condenó a Swiss Medical a pagar una indemnización multimillonaria a una afiliada por trato indigno y falta de cobertura oportuna. Se reconoció daño moral, daño punitivo y gastos médicos abonados por la paciente para salvar su vida.
Cómo fue la condena a la prepaga
En la sentencia "Catalán, María Susana c/ Swiss Medical Group S.A. s/ sumario (residual)", la Cámara en lo Civil y Comercial Común Sala III de Tucumán obliga a la empresa de medicina prepaga a indemnizar a una afiliada gravemente enferma por no autorizar a tiempo el traslado a un centro de alta complejidad.
La condena consistió en lo siguiente:
- U$S9.900 en concepto de daño emergente.
- $2.231.230 por daño extrapatrimonial, desglosado en $231.230 por daño emergente en pesos y $2.000.000 por daño moral.
- Una suma equivalente a 5 canastas básicas total hogar 3 que publica el INDEC en concepto de daño punitivo.
Estas sumas deberán ser pagadas en un plazo de diez días de quedar firme la resolución, con intereses. Las costas judiciales son impuestas a Swiss Medical.
Cómo fue el caso que condenó a Swiss Medical
En primera instancia, la Justicia le dio la razón a la paciente y condenó a Swiss Medical a pagar U$S 9.900 más $8.275.561 en concepto de daños y perjuicios, suma a la que deberán adicionarse los intereses al momento del efectivo pago.
La prepaga apeló la decisión, alegando haber ofrecido atención en Salta en centros supuestamente adecuados. Sin embargo, la Cámara rechazó todos los agravios, al considerar que estaba justificado el traslado a centros de alta complejidad en Buenos Aires.
La camarista Marcela Ruiz, en su voto, subrayó que la urgencia del cuadro estaba acreditada por una Junta Médica que había recomendado el traslado inmediato a Buenos Aires, y que la empresa nunca acreditó que los centros ofrecidos tuvieran efectivamente la complejidad necesaria ni brindó información clara a la afiliada.
Cómo se defendió la empresa
Swiss Medical Group S.A. interpuso recurso de apelación, argumentando una serie de puntos que fueron analizados y desestimados por la Cámara.
La prepaga sostuvo que cumplió con sus obligaciones contractuales al ofrecer la derivación al Sanatorio Altos de Salta (SADS), una institución adecuada en complejidad, equipamiento y proximidad.
Reprochó que la afiliada rechazara esta opción sin fundamento científico y se autoderivara al Hospital Británico, fuera de la red. Afirmó que nunca negó cobertura y que, incluso, autorizó posteriormente el ingreso al Sanatorio de Los Arcos y luego la cobertura total en el Hospital Británico como muestra de buena fe.
Además, destacó que el plan de afiliada (SMG 20) no contemplaba reintegros ni atención fuera de la red y que existían otros centros de alta complejidad en Salta.
Qué resolvió la Cámara
La Cámara rechazó estos argumentos, afirmando lo siguiente:
- No se acreditó que el sanatorio salteño contara con la aparatología y el equipo multidisciplinario necesarios para un cuadro de riesgo vital, como exigía la Junta Médica.
- Se constató que la Junta Médica, aconsejó y luego solicitó "con carácter de urgente" la derivación a un centro de mayor complejidad en avión sanitario, señalando expresamente al Sanatorio Los Arcos en Buenos Aires.
- Se determinó que Swiss Medical no proporcionó información clara y completa sobre las capacidades del sanatorio salteño, vulnerando el deber de transparencia contractual.
- La decisión de la afiliada de derivarse al Hospital Británico no fue "caprichosa", sino una reacción frente a la "oferta precaria" y la falta de respaldo documental de Swiss Medical, ante el delicado estado de salud de la paciente.
- La autorización posterior y excepcional no subsana la falta de prestación oportuna ni elimina la responsabilidad.
La Cámara concluyó que Swiss Medical incumplió su deber de ofrecer una solución médica acorde a la gravedad del caso y que su demora puso en riesgo la vida de la actora, justificando la decisión de la familia.
Qué dijo la Cámara sobre la indemnización
Daño emergente
La Cámara confirmó la procedencia del daño emergente y consideró acreditado el pago en dólares y pesos mediante el oficio de la empresa SOREMER, que reconoció la contratación por U$S9.900 y la autenticidad del recibo.
Destacó que, conforme al DNU 70/2023, el deudor solo se libera si entrega las cantidades en la moneda pactada.
Los demás gastos reclamados fueron admitidos por considerarse "razonables" y ser consecuencia directa del estado de salud de la actora, sin requerir prueba documental ampliamente justificada.
Daño moral
La Cámara mantuvo el monto de la indemnización por daño moral. Sostuvo que se presume ante el incumplimiento de prestaciones de salud debido a la angustia, incertidumbre y estrés generados.
La conducta de Swiss Medical, caracterizada por dilaciones injustificadas y negativas arbitrarias, fue calificada como una "estrategia de desgaste" que generó un "grave angustia y un desgaste psíquico injustificado" en la actora.
La Cámara dijo que la sentencia de primera instancia aplicó la teoría de las satisfacciones sustitutivas y compensatorias, cuantificando prudencialmente el daño moral en $2.000.000, un monto considerado razonable y equitativo (comparable, por ejemplo, a un paquete de viaje a Punta Cana).
Daño punitivo
El Alto Tribunal confirmó la procedencia y cuantía del daño punitivo. Consideró que los daños punitivos son una herramienta eficaz para sancionar, disuadir y prevenir conductas graves.
La Cámara entendió que la empresa actuó con "total desaprensión" ante la crítica situación de salud de la actora, en un contexto de prestaciones asistenciales íntimamente ligadas a derechos humanos, constituyendo una "situación de extrema abusividad" y una "grave omisión" del deber de trato digno.
La aplicación de 5 canastas básicas fue justificada como un modo de conservar el poder adquisitivo de la multa para satisfacer su fin disuasivo.
Intereses
La Cámara también rechazó la crítica de Swiss Medical sobre los intereses y confirmó la forma de aplicación de los intereses.
En virtud de todo esto, la Cámara en lo Civil y Comercial Común Sala III de Tucumán resolvió no hacer lugar al recurso de apelación interpuesto por Swiss Medical Group S.A., confirmando íntegramente la sentencia definitiva a favor de indemnizar a la afiliada.