Obligan a una prepaga a cubrirle un asistente domiciliario a un afiliado

La Cámara Civil y Comercial Federal confirmó un fallo que obliga a la empresa de medicina prepaga Medicus S.A. a brindar la cobertura de un asistente domiciliario a un afiliado con certificado de discapacidad, de manera integral y por 24 horas, en cumplimiento con lo previsto en la Ley 26.480. La decisión fue tomada por los jueces Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier, quienes ratificaron lo resuelto en primera instancia.

El eje del conflicto estuvo centrado en la figura del asistente domiciliario, que si bien está contemplada por la normativa vigente, fue objetada por la empresa de salud. Medicus argumentó que el Ministerio de Salud no estableció aún un valor específico para este tipo de prestación, por lo cual consideró inaplicable el límite de cobertura fijado por el tribunal, basado en la categoría "Hogar Permanente con centro de día, categoría A, más un 35 % por concepto de dependencia".

En el caso, el afiliado contaba con certificado de discapacidad vigente y su médico tratante había indicado la necesidad de contar con asistencia domiciliaria permanente, además de prestaciones de enfermería, kinesiología, provisión de pañales, control médico y suministro de medicación. La empresa de medicina prepaga cuestionó esa indicación profesional y planteó, además, que no se había probado que el paciente carezca de grupo familiar primario o que no pueda valerse por sí mismo.

Pese a ello, la Justicia sostuvo que debe prevalecer la opinión del profesional tratante cuando existen discrepancias con la obra social o prepaga respecto del plan terapéutico, y que en casos como este debe garantizarse el acceso a apoyos que favorezcan la vida autónoma y eviten o reduzcan internaciones, de acuerdo con el artículo 1° de la Ley 26.480.

Criterios de cobertura

El fallo indica que Medicus deberá cubrir la prestación de asistencia domiciliaria durante las 24 horas, además de la cobertura de enfermería. Si los profesionales son provistos por la propia empresa, la cobertura deberá ser del 100 %. En caso de que la familia opte por prestadores ajenos a la cartilla, la prepaga deberá reintegrar hasta el monto equivalente al módulo de "Hogar Permanente con centro de día, categoría A, más 35 % por dependencia", en línea con los valores de referencia del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad.

Los magistrados explicaron que, aunque no existe una regulación específica para el módulo de reintegro de un asistente domiciliario cuando se trata de un prestador fuera de cartilla, la falta de arancel oficial no impide aplicar los criterios del Nomenclador vigente como parámetro de referencia. En este sentido, señalaron que dicha herramienta establece valores que permiten delimitar el alcance de la cobertura integral prevista en la legislación vigente.

En su defensa, la empresa Medicus consideró que, ante la ausencia de una regulación precisa, sería más adecuado aplicar como tope el valor correspondiente a las tareas de asistencia en casas particulares, según la normativa laboral. No obstante, ese argumento fue rechazado por el tribunal, que enfatizó la obligación de las prestadoras de salud de garantizar las prestaciones incluidas en el marco legal de protección a las personas con discapacidad.

La figura del asistente domiciliario

La Ley 26.480 establece que las personas con discapacidad tienen derecho a acceder a apoyos que contribuyan a una vida independiente en su entorno familiar y comunitario. En ese contexto, la figura del asistente domiciliario cumple un rol específico en situaciones donde el beneficiario requiere acompañamiento o ayuda permanente, sin que ello implique necesariamente una internación.

El objetivo principal de esta prestación es evitar institucionalizaciones prolongadas o innecesarias, así como acortar los tiempos de internación cuando ya no resultan médicamente indispensables. Por este motivo, el marco normativo vigente habilita su inclusión dentro de las prestaciones básicas que deben ser garantizadas por las obras sociales y prepagas.

Los jueces también remarcaron que, en caso de falta de reglamentación específica sobre una determinada prestación, corresponde aplicar criterios objetivos como los fijados por el Nomenclador, y que las empresas de salud no pueden eludir esa obligación invocando omisiones administrativas.

Jurisprudencia y precedentes

El fallo ratifica la línea jurisprudencial que sostiene que, ante conflictos entre el criterio de los equipos médicos tratantes y el de las entidades financiadoras, debe prevalecer el diagnóstico y tratamiento indicado por el profesional que atiende al paciente. Esta postura se apoya en el principio de integralidad de la cobertura para personas con discapacidad, establecido por la Ley 24.901 y complementado por otras disposiciones, entre ellas la mencionada Ley 26.480.

En este caso, la Cámara sostuvo que no se aportaron pruebas suficientes por parte de la empresa que desmientan la necesidad del acompañamiento permanente ni que contradigan la indicación médica. Además, descartó que la existencia de un grupo familiar sea un argumento válido para negar o limitar la prestación solicitada.

La resolución reafirma el deber de las prepagas y obras sociales de garantizar el acceso efectivo a las prestaciones necesarias para la calidad de vida de los beneficiarios, y reconoce que el Estado, a través de sus leyes y marcos regulatorios, establece parámetros que deben ser cumplidos incluso en contextos de vacíos normativos o ausencia de valores arancelarios específicos.