Ordenan a obra social brindar cobertura total de una cirugía no contemplada en el PMO

La Cámara Federal de Apelaciones de Paraná ratificó una sentencia de primera instancia que le ordenó a una obra social brindar cobertura total a una cirugía de artroscopia de cadera izquierda a un afiliado, pese a que dicha práctica no está incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

El afiliado, perteneciente al Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas (IOSFA), había presentado un amparo luego de que la entidad le negara la intervención indicada por su médico tratante, bajo el argumento de que no figuraba en el listado de prestaciones obligatorias. La operación fue prescripta para tratar un cuadro de pinzamiento femoroacetabular, una afección que genera dolor y pérdida de movilidad en la articulación de la cadera, y cuyo abordaje puede requerir cirugía.

IOSFA rechazó el pedido tres meses después de la solicitud inicial, considerando que la intervención no estaba contemplada en el PMO y que, desde su punto de vista clínico, no aportaría beneficios concretos al paciente.

Cirugía no incluida en el PMO: por qué deberá cubrirla

Frente a la falta de cobertura, el afiliado intimó a la obra social y, ante la ausencia de una respuesta satisfactoria, promovió una acción de amparo ante el Juzgado Federal N.º 2 de Paraná. Solicitó una medida urgente para acceder al tratamiento recomendado.

El juzgado de primera instancia falló a favor del demandante y ordenó a IOSFA cubrir integralmente la intervención, incluyendo todos los recursos humanos, materiales, profesionales y farmacológicos necesarios, autorizando su realización en el Sanatorio Adventista del Plata.

En su sentencia, el magistrado sostuvo que la negativa de la obra social no se encontraba debidamente justificada, y que ante la existencia de una necesidad médica acreditada, las prestaciones por fuera del PMO no pueden ser automáticamente denegadas. Incluso calificó la conducta de IOSFA como "dilatoria", y consideró que la negativa resultaba arbitraria frente a la prescripción del profesional tratante.

La Cámara Federal confirmó la condena contra la obra social

Disconforme con el fallo, la obra social apeló la decisión ante la Cámara Federal de Paraná, sosteniendo que no había incurrido en arbitrariedad ni omisión, y reiterando que la cirugía no integraba el PMO. También cuestionó que se hubiera considerado la urgencia del caso sin contar, según su criterio, con pruebas fehacientes que la acreditaran.

Sin embargo, la Cámara, integrada por los jueces Mateo José Busaniche y Cintia Graciela Gómez, con la actuación de la secretaria María Belén Tepsich, rechazó los argumentos esgrimidos por IOSFA y confirmó la sentencia en todos sus términos.

Los magistrados destacaron que, si bien la cirugía no figura dentro del PMO, ello no puede ser utilizado como fundamento excluyente para denegar una prestación médica indicada por un profesional. Recordaron que el PMO constituye un piso mínimo de cobertura, y no un límite máximo, y que las obras sociales no pueden subordinar la prescripción médica a criterios administrativos o económicos.

Además, advirtieron que la falta de respuesta efectiva por parte de IOSFA, así como la postergación de la cobertura frente a una necesidad médica probada, configuran una actitud arbitraria que vulnera derechos fundamentales como la salud y la integridad física del afiliado.

En su análisis, la Cámara citó doctrina constitucional que considera al derecho a la salud como pilar del orden jurídico vigente, incluso como un derecho que antecede a cualquier legislación positiva. "La falta de inclusión [en el PMO] no puede constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados", afirmaron los jueces en su voto.

Finalmente, ratificaron que no corresponde a las obras sociales evaluar la conveniencia de un tratamiento prescripto por el médico de cabecera del paciente, salvo que se logre acreditar con fundamentos clínicos específicos que la indicación resulta improcedente, lo que en este caso no ocurrió.