La Justicia obligá a una prepaga a resolver un problema de obesidad de un afiliado

JR, un hombre de 44 años que padece obesidad mórbida, sufre además numerosas comorbilidades: dolores articulares, dificultad para dormir, caminar y subir escaleras. Tras haber intentado sin éxito distintos tratamientos y dietas bajo supervisión médica en una institución especializada de La Plata, en 2021 decidió iniciar el camino hacia una cirugía bariátrica.

Los profesionales que lo trataban recomendaron un bypass gástrico, pero los médicos sugeridos no formaban parte del listado de prestadores de su obra social, Primedic Salud.

Ante la negativa de cobertura, JR presentó un recurso de amparo contra la empresa Primed S.A. para exigir la cobertura total del procedimiento quirúrgico indicado por sus médicos tratantes, en un centro especializado en obesidad.

El fallo que sienta precedente en el tratamiento integral de la obesidad mórbida

La obra social, por su parte, rechazó el pedido argumentando que se trataba de un plan cerrado: "El tipo de vinculación con el afiliado es cerrado, no existe libre elección de prestadores, sino que toda la atención que requiere para su patología debe efectuarse a través del galeno ofrecido por su agente de salud".

El amparo fue rechazado en primera instancia. El juez consideró que no se había demostrado la imposibilidad de que el procedimiento pudiera realizarse adecuadamente por profesionales dentro del sistema de la obra social. Sin embargo, JR apeló y el caso llegó a la Cámara Federal de La Plata.

Allí, los jueces pusieron el foco en el derecho a la salud. "El derecho a la salud, sobre todo cuando se trata de enfermedades graves, se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida que está reconocido por la Constitución Nacional y por los Tratados Internacionales que tienen jerarquía constitucional", sostuvo la Cámara en su fallo.

El tribunal también invocó la Ley 26396, que declara de interés nacional la prevención y el tratamiento de trastornos alimentarios como la bulimia, la anorexia y, específicamente, la obesidad. En ese sentido, remarcaron: "Ella comprende no solo el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mencionadas, sino también la asistencia integral y rehabilitación de las patologías derivadas".

Asimismo, destacaron que "la norma claramente se refiere a todos los tratamientos y prácticas médicas necesarios para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades y de las patologías derivadas, esto es terapias nutricionales, clínicas, psicológicas, farmacológicas y también quirúrgicas".

Para la Justicia, no fue razonable derivar la cirugía a otro médico

En el caso de JR, los médicos que lo atendieron pertenecen a la Agremiación Médica Platense, con la cual la obra social mantiene un convenio vigente, según se informa en su sitio web. Por esa razón, las consultas médicas fueron cubiertas. Sin embargo, la intervención quirúrgica había sido derivada a un cirujano ajeno al equipo.

Para la Cámara, esa decisión no resultaba adecuada. "No resulta razonable" que la obra social derivara la intervención a otro cirujano, expresaron los jueces. "El abordaje de la obesidad mórbida requiere de un tratamiento multidisciplinario continuado en el tiempo", señaló en su voto el camarista Jorge Di Lorenzo.

El tribunal ponderó la relación de confianza que el paciente había construido con su equipo médico durante todo el proceso terapéutico y consideró que esa continuidad debía mantenerse.

La resolución de los jueces Jorge Di Lorenzo y César Álvarez fue clara: la obra social deberá cubrir íntegramente la cirugía y permitir que sea efectuada por los médicos tratantes.