OSDE, otra vez condenada: ordenan a la prepaga cubrir el 100% del tratamiento de un afiliado
La Justicia Federal ordenó a la empresa de medicina prepaga Osde brindar cobertura integral de un tratamiento psiquiátrico domiciliario a una afiliada con Alzheimer de inicio temprano, aun cuando el profesional que la atiende no forma parte de la cartilla de prestadores de la compañía.
La decisión fue adoptada por el juez federal Marcelo Gota, titular del Juzgado Civil y Comercial Federal, en el marco de una acción de amparo impulsada por los hijos de una mujer de 64 años que presenta una forma avanzada de la enfermedad, cuenta con certificado de discapacidad y requiere asistencia permanente.
El caso se centró en la negativa de OSDE a cubrir la totalidad de los honorarios del psiquiatra que acompaña a la paciente desde hace años. La empresa sostuvo que las prestaciones médicas deben brindarse a través de profesionales propios o contratados, conforme a los mecanismos previstos por la normativa vigente.
Sin embargo, el magistrado consideró que las particularidades del cuadro clínico justificaban una excepción al régimen habitual de cobertura y dispuso que la prepaga financie el tratamiento en su totalidad.
El vínculo terapéutico como elemento central del fallo
Al analizar la documentación incorporada al expediente, el juez otorgó especial relevancia al informe presentado por la neuróloga tratante de la paciente.
Según la profesional, la mujer necesita continuar bajo el seguimiento de su psiquiatra habitual debido a las dificultades que presenta para establecer nuevos vínculos terapéuticos como consecuencia del avance de la enfermedad neurodegenerativa.
La resolución señala que el médico cuestionado por la prepaga mantenía una relación profesional con la afiliada desde antes de la aparición de los primeros síntomas del Alzheimer. Además, se destacó que, pese al deterioro cognitivo progresivo, la paciente todavía logra reconocer al especialista.
Para el magistrado, la continuidad de ese vínculo constituye un elemento relevante dentro del tratamiento integral de una persona que atraviesa una patología de evolución progresiva y con impacto sobre las capacidades cognitivas.
En ese contexto, el fallo reconoce que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales tienen facultades para organizar sus sistemas de atención mediante redes de prestadores propios. No obstante, remarca que ese criterio no puede aplicarse de manera automática cuando se encuentran comprometidos derechos vinculados a la salud y a la atención de una discapacidad.
El estado de salud de la afiliada y las necesidades de asistencia permanente
La causa también permitió conocer detalles sobre la situación clínica de la paciente.
De acuerdo con la información incorporada al expediente, la mujer sufrió una fractura luego de una caída y actualmente permanece bajo internación domiciliaria. Además, recibe alimentación mediante sonda y requiere supervisión permanente durante las 24 horas.
Una pericia médica realizada durante el proceso judicial concluyó que su condición funcional demanda asistencia continua para la administración de medicamentos, la alimentación, la higiene personal y otros cuidados destinados a prevenir o minimizar complicaciones derivadas de la evolución de la enfermedad.
Los especialistas indicaron que la progresión del Alzheimer genera una dependencia creciente respecto de terceros para la realización de actividades básicas de la vida diaria.
Sobre la base de esos antecedentes, el juez entendió que la interrupción o modificación del tratamiento psiquiátrico habitual podía afectar el esquema de atención que recibe la afiliada.
Críticas a la cobertura brindada por la prepaga
En otro tramo de la sentencia, el magistrado cuestionó la respuesta otorgada por la empresa frente a los requerimientos formulados por la familia de la paciente.
Según sostuvo, la negativa a cubrir plenamente las prestaciones solicitadas implicaba privar a la beneficiaria de recursos necesarios para el abordaje de su discapacidad.
El fallo afirma que las restricciones de cobertura no pueden traducirse en una afectación del derecho a la salud, principio que cuenta con reconocimiento constitucional y que ha sido respaldado en reiteradas oportunidades por la jurisprudencia nacional.
Además de ordenar la cobertura integral de los honorarios del psiquiatra domiciliario, la resolución dispuso que la prepaga suministre al 100% diversos insumos vinculados con el cuidado cotidiano de la mujer.
La medida busca garantizar la continuidad de las prestaciones que forman parte de su tratamiento y de su esquema de asistencia permanente.
Un antecedente reciente sobre cobertura integral de medicamentos
La resolución se suma a otros fallos recientes en los que la Justicia intervino en conflictos vinculados con la cobertura médica de afiliados de empresas de medicina prepaga.
Uno de esos antecedentes fue dictado por el Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 4, a cargo del juez José Luis Cassinerio, quien ordenó a OSDE cubrir de manera integral un medicamento indicado para un paciente con diabetes tipo 2 y obesidad.
La controversia surgió luego de que la empresa interrumpiera la cobertura de semaglutida, principio activo comercializado bajo la marca Ozempic, que había sido prescripto por el médico tratante del afiliado.
Según consta en el expediente, el paciente presenta las siguientes patologías:
- Diabetes tipo 2 de larga evolución
- Obesidad grado II
- Hipertensión arterial
- Dislipidemia
- Hipotiroidismo
- Fibrosis hepática
La defensa sostuvo que el tratamiento había generado mejoras en los indicadores clínicos y metabólicos, por lo que solicitó la continuidad de la cobertura mediante una acción de amparo.
El alcance del Programa Médico Obligatorio
Durante el proceso, la prepaga argumentó que el medicamento no integraba las prestaciones de cobertura obligatoria previstas por el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La empresa indicó que la normativa contemplaba únicamente una cobertura parcial del 40% para determinados casos relacionados con la diabetes tipo 2.
Sin embargo, el juez rechazó ese planteo y recordó que el PMO constituye un piso mínimo de prestaciones y no un listado cerrado que limite el acceso a otros tratamientos médicamente indicados.
La decisión también tomó en consideración un informe elaborado por el Cuerpo Médico Forense.
Los especialistas concluyeron que la indicación de semaglutida se encontraba debidamente fundamentada desde el punto de vista médico y formaba parte de un abordaje multidisciplinario adecuado para el cuadro clínico del afiliado.
Con esos elementos, el magistrado dispuso que la empresa garantizara la cobertura total del medicamento.
Condena por aumento de cuota vinculado a la edad
Otro antecedente judicial relacionado con OSDE se registró en febrero, cuando la Cámara Comercial confirmó una sanción económica por daño punitivo en favor de una afiliada jubilada.
La mujer había cuestionado un incremento en el valor de su cuota luego de cumplir 65 años, al sostener que esa posibilidad no estaba contemplada en el contrato suscripto con la empresa.
En primera instancia obtuvo la devolución de los montos cobrados en exceso, junto con una indemnización por daño moral de $500.000.
Posteriormente, la Cámara de Apelaciones revisó el caso y decidió incorporar una sanción por daño punitivo de $1.000.000.
Los jueces consideraron que la empresa contaba con una posición de superioridad técnica frente a la afiliada y que la multa debía cumplir una función preventiva para desalentar conductas similares en futuras relaciones de consumo.
Las tres resoluciones muestran distintos escenarios en los que la Justicia intervino para analizar el alcance de las obligaciones de cobertura de las empresas de medicina prepaga frente a tratamientos médicos, medicamentos y condiciones contractuales cuestionadas por sus afiliados.