Fallo clave: una prepaga no puede aumentar la cuota por edad sin probar que el afiliado lo aceptó

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó una sentencia contra Omint SA de Servicios y ordenó que la empresa devuelva a una afiliada los importes cobrados de más luego de aplicarle un aumento en la cuota por haber cumplido 60 años.

Los jueces concluyeron que la empresa no logró demostrar que ese incremento estuviera válidamente incorporado al contrato ni que hubiera informado y notificado adecuadamente esa condición a la afiliada, por lo que consideraron ilegítimo el aumento.

Además de ordenar el reintegro de las diferencias abonadas, la Cámara dispuso que la prepaga cese de aplicar incrementos fundados exclusivamente en la edad mientras no se ajusten a la legislación vigente.

La decisión fue dictada por la Sala B de la Cámara Comercial en la causa "D. B., L. B. c/ Omint SAS s/ sumarísimo" y constituye un antecedente relevante para miles de afiliados a empresas de medicina prepaga que cuestionan aumentos aplicados por cambio de franja etaria.

Qué pasó en el caso

La mujer relató que estaba afiliada a Omint desde noviembre de 1992 y que, al cumplir 60 años, la empresa incrementó el valor de su cuota invocando una cláusula de su reglamento interno que contemplaba aumentos automáticos según la edad del afiliado.

Inició una demanda al considerar que ese incremento era ilegal y solicitó la devolución de las sumas pagadas de más, además del cese de futuros aumentos por ese motivo.

En primera instancia, la Justicia hizo lugar parcialmente al reclamo y ordenó:

• Devolver las diferencias cobradas desde marzo de 2023
• Aplicar intereses sobre esos importes
• Dejar sin efecto los aumentos por edad mientras no respetaran la normativa

En cambio, rechazó los pedidos de daño moral y daño punitivo por entender que no estaban acreditados los presupuestos necesarios para esas indemnizaciones.

Omint apeló esa decisión, pero la Cámara confirmó íntegramente el fallo.

Por qué la Justicia rechazó el planteo de Omint

Durante la apelación, Omint sostuvo que el contrato permitía expresamente aplicar aumentos cuando el afiliado alcanzaba determinadas edades.

También argumentó que esa cláusula había sido aprobada por la autoridad competente y que los afiliados conocían esas condiciones desde el momento de la contratación.

Sin embargo, los jueces entendieron que la empresa no logró acreditar aspectos esenciales.

En particular, remarcaron que Omint no presentó el contrato original firmado por la afiliada, no acreditó haber adecuado ese contrato a la Ley 26.682, tampoco probó que esas modificaciones hubieran sido autorizadas por la Superintendencia de Servicios de Salud ni que hubieran sido notificadas de manera fehaciente a la usuaria.

Para la Cámara, esas omisiones resultaron suficientes para concluir que el aumento no podía considerarse válido.

El punto clave del fallo no es el aumento sino la prueba

Uno de los aspectos más importantes de la sentencia es que la Cámara aclaró que el problema no fue únicamente la existencia de una cláusula sobre aumentos por edad.

El punto decisivo fue que la empresa no logró demostrar que esa cláusula hubiera sido aceptada por la afiliada ni que cumpliera con todos los requisitos establecidos por la legislación vigente.

Los jueces señalaron que Omint únicamente presentó un "Reglamento de Socios" del año 2004, documento que ni estaba firmado por la afiliada ni existían pruebas de que hubiera sido informado de manera clara y fehaciente.

Por ese motivo, concluyeron que ese reglamento no podía utilizarse para justificar el incremento aplicado.

Qué dice la Ley de Medicina Prepaga sobre los aumentos por edad

La Cámara recordó que las empresas de medicina prepaga desarrollan una actividad estrechamente vinculada con el derecho a la salud, razón por la cual están sujetas a un régimen especial de orden público.

La Ley 26.682 permite establecer diferencias de precios entre distintas franjas etarias, pero únicamente bajo determinadas condiciones y dentro de límites fijados por la normativa.

Además, el tribunal destacó que la legislación protege especialmente a las personas mayores y busca evitar situaciones de discriminación por edad, en línea con la Convención Interamericana sobre la Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores.

La carga de la prueba quedó en cabeza de la empresa

Otro aspecto relevante del fallo es que la Cámara volvió a aplicar un criterio cada vez más frecuente en los conflictos de consumo.

Los jueces recordaron que el artículo 53 de la Ley de Defensa del Consumidor impone a las empresas el deber de aportar todos los elementos de prueba que se encuentren en su poder.

Esto responde al principio conocido como "cargas probatorias dinámicas", según el cual debe probar un hecho quien se encuentra en mejores condiciones de hacerlo. En este caso, consideraron que únicamente Omint podía demostrar cómo se había modificado el contrato, si esas modificaciones fueron autorizadas y si habían sido comunicadas correctamente a la afiliada.

Al no aportar esa documentación, la empresa no logró justificar la legalidad del aumento.

Qué significa este fallo para otros afiliados a prepagas

Aunque la sentencia sólo tiene efectos para las partes del proceso, el criterio adoptado por la Cámara puede resultar relevante para otros afiliados que atraviesen situaciones similares.

El fallo deja en claro que una prepaga no puede limitarse a invocar un reglamento interno o una cláusula genérica para justificar un aumento por edad.

Si existe un reclamo judicial, deberá acreditar que:

• El mecanismo de actualización estaba previsto válidamente en el contrato
• El contrato fue adecuado al régimen legal vigente
• La modificación fue autorizada cuando correspondía
• El afiliado fue informado de manera clara y fehaciente

Esto puede ser especialmente importante para personas que contrataron su plan hace muchos años y cuyos contratos fueron celebrados antes de la entrada en vigencia de la Ley 26.682, ya que las empresas deberán probar que adecuaron esos contratos a la normativa actual y que notificaron los cambios de forma fehaciente.

Un contexto de creciente judicialización de las prepagas

La decisión también se inscribe en un escenario de fuerte litigiosidad entre afiliados y empresas de medicina prepaga.

Durante los últimos años se multiplicaron las demandas vinculadas con aumentos de cuotas, modificaciones contractuales, aplicación de nuevas escalas de precios y alcance de las facultades de las empresas para actualizar los valores de los planes.

En ese contexto, distintos tribunales comenzaron a precisar cuáles son las obligaciones que deben cumplir las prestadoras para que esos incrementos resulten válidos y compatibles con la Ley de Medicina Prepaga y la Ley de Defensa del Consumidor.

El fallo contra Omint profundiza esa línea jurisprudencial al recordar que no alcanza con sostener que un aumento estaba previsto en un reglamento interno: la empresa debe demostrar que esa condición fue incorporada legítimamente al vínculo contractual y que el afiliado la conoció y la aceptó.

Qué resolvió la Cámara

La Sala B rechazó la apelación presentada por Omint y confirmó la sentencia de primera instancia.

En consecuencia, la empresa deberá:

• Devolver los importes cobrados en exceso desde marzo de 2023, con intereses
• Dejar de aplicar aumentos por edad que no se ajusten a la normativa vigente
• Afrontar las costas del juicio en la instancia de apelación

Por qué estos fallos son un antecedente relevante

Si bien la sentencia no modifica la legislación vigente ni implica que todos los aumentos por edad sean ilegales, sí consolida un criterio de creciente importancia en los tribunales: cuando una empresa de medicina prepaga pretende justificar un incremento basado en la edad del afiliado, no alcanza con invocar una cláusula contractual o un reglamento interno.

Debe demostrar que esa condición fue incorporada válidamente al contrato, que respetó las exigencias de la Ley 26.682 y que el afiliado fue informado de manera clara y suficiente.

Ese enfoque fortalece la protección de los consumidores en un mercado altamente regulado y puede convertirse en una referencia para futuros reclamos de afiliados que cuestionen incrementos similares.