Se multiplican los fallos de la Justicia contra OSDE por no cubrir tratamientos de afiliados o aumentos desmedidos

La Justicia Federal volvió a ordenar a OSDE garantizar una prestación médica para uno de sus afiliados y sumó un nuevo antecedente a una serie de resoluciones que, en los últimos meses, analizaron el alcance de las obligaciones de las empresas de medicina prepaga frente a reclamos por tratamientos, medicamentos y prestaciones de salud.

En esta oportunidad, el Juzgado Federal de Paso de los Libres dispuso que la empresa brinde la cobertura integral de un trasplante de córnea para un afiliado con queratocono bilateral avanzado y autorizó que la intervención se realice en el mismo centro especializado donde recibe atención desde hace más de diez años. Para el juez, la continuidad del tratamiento y la indicación del médico tratante debían prevalecer sobre las razones administrativas invocadas por la prepaga para rechazar la prestación.

La decisión no aparece de manera aislada. En los últimos meses, el mismo juzgado y la Cámara Federal de Corrientes dictaron otros fallos contra OSDE relacionados con la cobertura de un medicamento oncológico y con la prestación de un acompañante terapéutico para una adolescente con discapacidad. Aunque cada expediente responde a situaciones clínicas diferentes, las resoluciones permiten identificar criterios comunes al momento de resolver conflictos entre afiliados y empresas de medicina prepaga.

La Justicia ordenó a OSDE cubrir un trasplante de córnea

El juez federal de Paso de los Libres, Gustavo Fresneda hizo lugar a la medida cautelar, luego de que un afiliado promoviera una acción de amparo para obtener la autorización de un trasplante de córnea en el mismo centro oftalmológico donde viene siendo atendido desde hace más de una década.

De acuerdo con el expediente, el paciente padece queratocono bilateral avanzado, una enfermedad degenerativa que modifica progresivamente la forma de la córnea y provoca una pérdida gradual de la visión. Como parte de la evolución de la enfermedad, en 2016 ya había recibido un trasplante de córnea en uno de sus ojos y, al año siguiente, fue sometido a una cirugía de cataratas.

Sin embargo, el cuadro continuó avanzando y actualmente presenta una agudeza visual de apenas 1/10 en el ojo izquierdo, motivo por el cual el mismo equipo médico que lo acompaña desde hace años indicó la realización de un nuevo trasplante.

El conflicto comenzó cuando OSDE rechazó la cobertura de la intervención en ese establecimiento porque el centro elegido no integra su cartilla de prestadores habilitados para prácticas de alta complejidad.

La empresa sostuvo que la cirugía podía realizarse en otros prestadores de su red. El afiliado, en cambio, planteó que esa alternativa implicaba interrumpir un tratamiento desarrollado durante más de diez años con los mismos especialistas, quienes conocían toda su evolución clínica.

La continuidad del tratamiento fue el eje del fallo

Al analizar el pedido, el magistrado consideró acreditada la existencia de una indicación médica concreta respaldada por una historia clínica sostenida durante años con el mismo equipo profesional.

En ese contexto, sostuvo que la continuidad asistencial constituye uno de los principios rectores del derecho a la salud y entendió que las razones invocadas por la empresa respondían exclusivamente a cuestiones organizativas vinculadas con su cartilla de prestadores.

El juez también evaluó el requisito del peligro en la demora. Señaló que esperar una sentencia definitiva podía provocar un agravamiento irreversible del cuadro visual del paciente, razón por la cual correspondía adoptar una medida urgente.

Otro de los argumentos rechazados fue el referido a la inexistencia de una fecha programada para la cirugía. Según explicó el magistrado, exigir un turno previo implicaba trasladar al afiliado una condición prácticamente imposible de cumplir, ya que la programación de un trasplante depende de la autorización de cobertura y de la disponibilidad del tejido corneal.

Además, la resolución tuvo en cuenta que el procedimiento tiene un costo cercano a los $29,7 millones, suma que el afiliado manifestó no poder afrontar.

Por esos motivos, el juzgado ordenó a OSDE brindar, dentro del plazo de 72 horas, la cobertura integral del trasplante y de todas las prestaciones necesarias para concretar la intervención.

Un antecedente que se suma a otros fallos de la Justicia Federal de Corrientes

La resolución forma parte de una serie de expedientes que durante los últimos meses fueron tramitados ante el Juzgado Federal de Paso de los Libres y, en algunos casos, revisados por la Cámara Federal de Corrientes.

Aunque las enfermedades y prestaciones reclamadas son diferentes, las decisiones muestran una línea argumental que se repite: otorgar un peso significativo a la indicación del médico tratante, preservar la continuidad de los tratamientos y recurrir a medidas cautelares cuando una demora puede generar consecuencias irreversibles para la salud del paciente.

El acompañante terapéutico no puede reemplazarse por un cuidador domiciliario:

Otro expediente analizado por el Juzgado Federal de Paso de los Libres tuvo como protagonista a una adolescente con síndrome de Down, Certificado Único de Discapacidad y un tratamiento interdisciplinario sostenido desde su nacimiento.

El neurólogo tratante indicó la incorporación de un acompañante terapéutico para favorecer la autonomía de la paciente y cumplir objetivos específicos de rehabilitación.

Cuando la familia solicitó la autorización, OSDE aprobó únicamente un cuidador domiciliario e intentó que el profesional modificara la indicación médica para adecuarla a esa prestación.

Ante esa situación, el padre promovió una acción de amparo.

Al resolver el caso, el juez recordó que la Ley 24.901 establece un sistema integral de prestaciones para personas con discapacidad y explicó que ambas figuras responden a finalidades diferentes.

Mientras el cuidador domiciliario desarrolla tareas esencialmente asistenciales, el acompañante terapéutico forma parte del tratamiento de rehabilitación y trabaja sobre objetivos clínicos definidos por el médico tratante.

Con ese criterio, concluyó que la empresa no podía reemplazar una prestación por otra únicamente por razones administrativas, ya que esa decisión podía afectar la continuidad del tratamiento y la evolución clínica de la adolescente.

Por ese motivo ordenó brindar la cobertura integral del acompañante terapéutico durante el período indicado por el especialista, aunque dejó para la sentencia definitiva el análisis sobre el eventual reintegro de los gastos ya afrontados por la familia.

Otros antecedentes recientes contra OSDE

La Justicia ordenó mantener el vínculo terapéutico de una paciente con Alzheimer

Otro de los antecedentes fue resuelto por el Juzgado Civil y Comercial Federal en una causa iniciada por una afiliada de 64 años con Alzheimer de inicio temprano, Certificado Único de Discapacidad (CUD) e internación domiciliaria permanente. El conflicto surgió cuando OSDE rechazó cubrir la totalidad de los honorarios del psiquiatra que la trataba desde hacía varios años porque no integraba su cartilla de prestadores.

Durante el proceso, informes médicos y una pericia destacaron que el vínculo construido entre la paciente y ese profesional era parte del tratamiento. La neuróloga explicó que, pese al avance de la enfermedad, la mujer todavía lograba reconocer al psiquiatra y que reemplazarlo por otro especialista podía afectar la continuidad terapéutica y su estabilidad clínica. Con esos elementos, el juez ordenó a la prepaga cubrir el 100% de los honorarios del profesional, además de diversos insumos para la atención domiciliaria, al considerar que preservar ese vínculo resultaba esencial para el tratamiento de una persona con discapacidad y dependencia permanente.

Cobertura de Ozempic: el PMO no limita otros tratamientos indicados por el médico

Otro expediente fue resuelto por el Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 4, a cargo del juez José Luis Cassinerio, que ordenó a OSDE brindar cobertura integral de semaglutida (Ozempic) a un afiliado con diabetes tipo 2 de larga evolución, obesidad grado II, hipertensión, dislipidemia, hipotiroidismo y fibrosis hepática.

La empresa había interrumpido la cobertura al sostener que el medicamento no integra las prestaciones obligatorias del Programa Médico Obligatorio (PMO), que para determinados casos de diabetes prevé únicamente una cobertura parcial. Sin embargo, el magistrado recordó que el PMO constituye un piso mínimo de prestaciones y no un listado taxativo que impida reconocer otros tratamientos cuando existe una indicación médica fundada. La decisión también se apoyó en un informe del Cuerpo Médico Forense de la Corte Suprema, que consideró adecuada la prescripción de semaglutida dentro del tratamiento integral del paciente. Sobre esa base, el juez ordenó la cobertura total del medicamento y sostuvo que debía prevalecer el criterio del médico tratante frente a las objeciones administrativas de la empresa.

Un fallo incorporó una condena por daño punitivo por un aumento de cuota por edad

La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial vinculada con los aumentos de cuota aplicados por cambio de franja etaria. La causa fue iniciada por una afiliada que cuestionó el incremento que OSDE aplicó al cumplir 65 años, al sostener que esa posibilidad no estaba prevista en el contrato de afiliación.

En primera instancia, la Justicia ordenó devolver las sumas cobradas en exceso, actualizadas con intereses, y reconoció una indemnización por daño moral. Al revisar el caso, la Cámara mantuvo esas decisiones y agregó una condena por daño punitivo de $1.000.000. Los jueces entendieron que la empresa no logró demostrar que la afiliada hubiera aceptado contractualmente un incremento automático por edad y recordaron que las empresas de medicina prepaga tienen un deber reforzado de información y transparencia frente a los consumidores. Según el tribunal, la multa civil prevista en la Ley de Defensa del Consumidor cumplía una finalidad preventiva y disuasoria para evitar la reiteración de conductas similares.

Otro fallo ordenó devolver aumentos aplicados por edad, aunque sin daño punitivo

La Cámara Comercial también confirmó otra sentencia contra OSDE relacionada con incrementos de cuota por razones etarias. En ese caso, un afiliado cuestionó el aumento que comenzó a aplicarse cuando cumplió 36 años y sostuvo que se trató de una modificación unilateral de las condiciones originalmente pactadas.

Durante el juicio, la empresa argumentó que no se había tratado de un aumento sino de un cambio de categoría previsto para los afiliados al alcanzar determinada edad. Sin embargo, tanto el juez de primera instancia como la Cámara concluyeron que OSDE no acreditó la existencia de una cláusula contractual válida que contemplara ese mecanismo ni que los incrementos hubieran sido autorizados por la autoridad de aplicación. En consecuencia, ordenaron dejar sin efecto ese sistema, readecuar el valor de la cuota conforme al plan contratado y reintegrar al afiliado las sumas cobradas en exceso. A diferencia del expediente anterior, los camaristas rechazaron la aplicación del daño punitivo al considerar que, si bien existió un obrar ilegítimo que justificaba la devolución del dinero, no se encontraba acreditada una conducta dolosa o de mala fe que habilitara esa sanción.