Juicios por coberturas de salud se cuadruplican y se agrava la crisis de las prepagas
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Las cuentas del sistema de salud argentino están cada vez más ajustadas y los conflictos terminan, con creciente frecuencia, en los tribunales. Mientras las obras sociales y las empresas de medicina prepaga advierten que sus ingresos no alcanzan para afrontar el aumento de los costos médicos, la cantidad de demandas judiciales por cobertura de tratamientos y medicamentos se multiplicó en los últimos años.
Los números reflejan la magnitud del problema. Solo en el fuero civil y comercial federal de la Capital Federal, los expedientes vinculados con prestaciones de salud pasaron de 2.000 en 2015 a más de 8.000 en 2023. Es decir, se cuadruplicaron en apenas ocho años.
Pero la judicialización es apenas una parte de una crisis mucho más profunda. Según las cifras expuestas durante un encuentro de especialistas realizado días atrás, en los últimos catorce años y medio las cuotas de cobertura médica acumularon un atraso real del 18% frente a la inflación, mientras que la masa salarial del empleo formal, de la que dependen los aportes y contribuciones a la seguridad social, perdió un 33% de su poder adquisitivo.
El diagnóstico fue uno de los principales ejes del conversatorio "De la judicialización al consenso", organizado por la Fundación de Estudios para la Salud (FESAL), que reunió a representantes de obras sociales, empresas de medicina prepaga, prestadores médicos, funcionarios, peritos forenses y especialistas para analizar la sustentabilidad del sistema.
La entidad organizadora está presidida por Franco Caviglia y tiene como vicepresidente a Facundo Rodríguez, gerente general de la Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas (OSDEPYM) y vicepresidente del Instituto de Investigación y Desarrollo de las Obras Sociales y Prepagas (IIDOS).
La preocupación compartida es que, sin cambios estructurales, el aumento de los costos sanitarios y la creciente litigiosidad podrían comprometer la capacidad de financiamiento de las prestaciones.
Prepagas y obras sociales: por qué los números ya no cierran
Uno de los principales problemas identificados durante el encuentro fue la diferencia entre la evolución de los costos médicos y los recursos disponibles para financiarlos.
Según las cifras presentadas por representantes del sector, a nivel global el costo de la salud aumenta aproximadamente un 40% por encima del costo general de vida. En la Argentina, esta tendencia se ve agravada por factores económicos y laborales que profundizan el desequilibrio.
Durante los últimos catorce años y medio, las cuotas de cobertura médica, sometidas a distintos esquemas de regulación tarifaria, registraron un rezago real del 18% respecto del Índice de Precios al Consumidor (IPC).
En paralelo, la masa salarial del empleo formal acumuló una pérdida de poder adquisitivo del 33%, lo que impacta directamente sobre los recursos que reciben las obras sociales a través de aportes y contribuciones.
De acuerdo con los cálculos expuestos, esta doble contracción equivale a la pérdida de prácticamente un año completo de recaudación real para la seguridad social y de cerca de dos años de ingresos proyectados para los esquemas de cobertura privada, tomando como referencia la evolución del costo de vida.
A este escenario se suma otro fenómeno estructural: el estancamiento del empleo registrado y el crecimiento del trabajo independiente y del monotributo.
El problema, según explicaron los especialistas, es que los aportes que realizan estos trabajadores resultan, en muchos casos, insuficientes para financiar tratamientos de mediana y alta complejidad.
Así, mientras aumentan las necesidades de cobertura, los recursos disponibles para sostenerlas pierden capacidad de financiamiento.
El costo real de la medicina: medicamentos, honorarios y copagos
Otro de los cuestionamientos planteados durante el conversatorio fue la inexistencia de un índice que refleje adecuadamente la evolución de los costos del sistema sanitario.
Los representantes de prestadores y colegios médicos señalaron que ni el IPC general ni el componente de salud elaborado por los organismos oficiales de estadística contemplan de manera suficiente la estructura real de gastos de sanatorios, clínicas y obras sociales.
En particular, advirtieron que los medicamentos y las tecnologías de alto precio representan entre el 35% y el 50% del presupuesto prestacional total de determinadas instituciones.
Esto significa que los costos que deben afrontar los financiadores pueden crecer a un ritmo muy superior al de los indicadores utilizados para actualizar sus ingresos.
La consecuencia, según se planteó, es un progresivo desfinanciamiento que también repercute sobre los honorarios profesionales.
Durante el encuentro se mencionó que una consulta médica particular puede ubicarse entre los $12.000 y los $14.000, valores que los representantes del sector consideraron insuficientes frente a los costos de la actividad.
Esta situación, advirtieron, desincentiva la atención primaria y favorece la aparición de copagos indebidos que no siempre quedan reflejados en las estadísticas oficiales.
El resultado es una cadena de tensiones económicas que afecta tanto a los financiadores como a los prestadores y que, finalmente, puede trasladarse a los afiliados.
Los juicios por cobertura médica se multiplicaron por cuatro
El deterioro de las condiciones de financiamiento tiene su correlato en los tribunales.
De acuerdo con las estadísticas presentadas durante el encuentro, las causas vinculadas con prestaciones de salud en el fuero civil y comercial federal de la Capital Federal pasaron de 2.000 expedientes en 2015 a más de 8.000 en 2023.
Uno de los principales puntos de discusión fue el funcionamiento de las medidas cautelares, que permiten obtener una resolución judicial urgente para acceder a determinados tratamientos o medicamentos.
Según los datos expuestos, cerca del 80% de los amparos en salud se inician o resuelven mediante órdenes cautelares preliminares, mientras que el 60% de estas decisiones se dicta en plazos inferiores a una semana.
El problema identificado por los participantes es que los jueces deben resolver situaciones que pueden comprometer la vida o la salud de una persona sin contar siempre con información técnica suficiente.
En ese contexto, se señaló que más del 70% de los fallos analizados se apoyan fundamentalmente en garantías constitucionales y tratados internacionales que reconocen el derecho a la salud, sin desarrollar en igual medida las normas específicas que regulan las prestaciones.
La tensión es evidente: mientras los pacientes necesitan respuestas urgentes, las obras sociales y prepagas deben afrontar decisiones que pueden representar erogaciones significativas y que, en ocasiones, comprometen sus presupuestos.
Medicamentos millonarios: el impacto de las decisiones judiciales
Uno de los asuntos más sensibles del debate fue el costo de los tratamientos de alta complejidad y de los medicamentos innovadores.
Entre los ejemplos mencionados apareció la vosoritida, comercializada como Voxzogo, utilizada para el tratamiento de la acondroplasia.
Los representantes del sector señalaron que determinadas terapias pueden representar costos de millones de dólares anuales por paciente, lo que plantea interrogantes sobre la capacidad de financiamiento de obras sociales pequeñas y medianas.
La discusión no estuvo centrada únicamente en el precio de los medicamentos, sino también en la necesidad de evaluar su eficacia clínica, los beneficios esperados y la existencia de alternativas terapéuticas.
En este punto surgió uno de los principales cuestionamientos al funcionamiento de la Justicia: la primacía casi automática que, según los participantes, suele otorgarse a la indicación del médico tratante.
Aunque existe consenso sobre la importancia de que el profesional que atiende al paciente conozca su situación clínica, financiadores y peritos advirtieron que algunas prescripciones pueden carecer de evidencia científica suficiente o no contemplar tratamientos alternativos de menor costo.
También se mencionaron casos en los que se solicitan tecnologías importadas pese a la existencia de sustitutos nacionales bioequivalentes, así como tratamientos cuya utilidad médica resulta discutida.
Frente a estas situaciones, se destacó la importancia de incorporar informes del Cuerpo Médico Forense y evaluaciones técnicas independientes antes de adoptar decisiones judiciales que impliquen erogaciones extraordinarias.
El objetivo, según coincidieron los participantes, es compatibilizar la protección del derecho individual a la salud con la sustentabilidad del conjunto del sistema.
Discapacidad: el debate por las prestaciones que deben financiar las obras sociales
Otro de los temas que generó discusión fue el alcance de las obligaciones que deben asumir las obras sociales y las empresas de medicina prepaga en materia de discapacidad.
Representantes de prestadores y financiadores sostuvieron que, con el paso del tiempo, estas entidades comenzaron a afrontar prestaciones que, desde su perspectiva, deberían ser financiadas por áreas de asistencia social del Estado.
Entre los ejemplos mencionados figuraron los servicios de transporte exclusivo, acompañantes terapéuticos durante las 24 horas, apoyos para la escolaridad y determinados módulos geriátricos.
Según plantearon, algunas de estas coberturas responden a situaciones de vulnerabilidad social o dificultades familiares que exceden el tratamiento médico propiamente dicho.
El cuestionamiento apunta a la distribución de responsabilidades y al origen de los recursos necesarios para garantizar esas prestaciones.
En ese sentido, los participantes advirtieron que la falta de una delimitación clara entre las obligaciones sanitarias y las asistenciales incrementa la litigiosidad y genera nuevas presiones sobre los presupuestos de las entidades financiadoras.
El Estado, en el centro de las críticas por la crisis sanitaria
Durante el conversatorio también se cuestionó el papel de los poderes públicos en el sostenimiento del sistema de salud.
Uno de los principales señalamientos estuvo dirigido al Congreso, por la sanción de leyes que amplían las obligaciones de cobertura sin establecer, en todos los casos, fuentes específicas de financiamiento.
Según los representantes del sector, esta práctica termina trasladando nuevas responsabilidades económicas a las obras sociales y prepagas, sin garantizar los recursos necesarios para cumplirlas.
Otro de los reclamos fue la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que permita analizar con criterios científicos y económicos la incorporación de medicamentos, tratamientos y dispositivos médicos.
Los participantes destacaron la experiencia de Mendoza y señalaron que un organismo de alcance nacional podría proporcionar información técnica para fundamentar decisiones administrativas y judiciales.
También se cuestionó la desactualización del Programa Médico Obligatorio (PMO), concebido como una canasta básica de prestaciones que debería revisarse periódicamente en función de los avances científicos.
La falta de actualización, según se explicó, genera vacíos normativos que terminan siendo resueltos por los tribunales en cada caso particular.
A esto se suma la ausencia de estadísticas oficiales recientes sobre la judicialización de la salud. Durante el encuentro se señaló que el último informe pormenorizado de la Superintendencia de Servicios de Salud sobre amparos y medidas cautelares corresponde a 2019.
Sin información actualizada, advirtieron, resulta difícil conocer con precisión la dimensión del fenómeno y diseñar políticas públicas adecuadas.
Qué soluciones proponen para evitar una crisis mayor
Pese a las diferencias entre los sectores participantes, el encuentro permitió avanzar en una serie de propuestas orientadas a reducir los conflictos judiciales y mejorar la sustentabilidad del sistema.
Una de las iniciativas centrales fue la creación de un Nomenclador Jurisprudencial, una plataforma tecnológica que reúna fallos judiciales, dictámenes científicos, evaluaciones de organismos internacionales e informes periciales para que los jueces consulten antecedentes y criterios técnicos antes de resolver demandas vinculadas con prestaciones médicas.
El proyecto contempla comenzar con un grupo limitado de patologías de alto costo y avanzar progresivamente hacia un sistema de consulta más amplio.
Otra propuesta fue establecer guías de buenas prácticas judiciales que exijan mayor documentación médica antes de dictar medidas cautelares.
Entre los requisitos planteados se encuentran:
- La presentación de historias clínicas completas
- La acreditación de tratamientos previos
- La justificación científica de la urgencia de cada prestación solicitada
También se analizó la conveniencia de incorporar instancias de mediación sanitaria previas a los juicios, con el objetivo de resolver controversias sin generar los costos adicionales que implica un proceso judicial.
Finalmente, se retomó la posibilidad de crear un fondo específico para financiar enfermedades catastróficas y tratamientos de alto precio, tomando como referencia experiencias internacionales como la de Uruguay.
Un mecanismo de estas características permitiría distribuir los riesgos económicos asociados con prestaciones extraordinariamente costosas y reducir la presión financiera sobre las obras sociales.
El desafío de sostener las prestaciones sin profundizar la crisis
El encuentro concluyó con el compromiso de avanzar hacia una mesa de diálogo permanente entre los distintos actores del sistema y trasladar las propuestas a los responsables de diseñar las políticas públicas.
Para los participantes, la judicialización creciente no constituye un problema aislado, sino una manifestación de las dificultades estructurales que atraviesa el financiamiento de la salud argentina.
El desafío consiste en encontrar mecanismos que permitan garantizar el acceso a las prestaciones médicas sin comprometer la continuidad de las instituciones encargadas de financiarlas.
En un escenario marcado por el aumento de los costos, el deterioro de los ingresos y la multiplicación de los reclamos judiciales, la discusión ya no pasa únicamente por cuánto deben pagar los afiliados o qué prestaciones tienen que cubrir las obras sociales y prepagas, sino por cómo financiar un sistema que enfrenta obligaciones cada vez mayores con recursos limitados.
La conclusión del conversatorio fue que la respuesta requiere decisiones políticas, criterios científicos compartidos y una distribución más clara de las responsabilidades entre el Estado, los financiadores y los prestadores.
De lo contrario, advirtieron, las soluciones individuales que hoy se buscan en los tribunales podrían terminar profundizando los desequilibrios de un sistema cuya sustentabilidad preocupa a todos sus integrantes.
