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¿Qué servicios le debe brindar una prepaga u obra social a un afiliado con discapacidad?

Un discapacitado debe recibir lo incluído en el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral
Por BN
12/03/2024 - 08:42hs
¿Qué servicios le debe brindar una prepaga u obra social a un afiliado con discapacidad?

La obra social o prepaga le debe brindar a un afiliado con discapacidad determinados servicios incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y en el Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral.

Esto está determinado por la Ley 24.901, que establece que las personas con discapacidad tienen derecho a recibir prestaciones para garantizar su bienestar y su inclusión, y que las obras sociales y prepagas deben cubrirlas. Esto fue ratificado por uno de los decretos sobre desregulación en materia de salud que fueron publicados en el Boletín Oficial recientemente.

En esta nota, conocé en detalle los servicios que no pueden faltar en la cobertura de beneficiarios con discapacidad, desde la atención médica, hasta los elementos necesarios para movilidad, audición y estimulación, entre otros.

Qué servicios le debe brindar una prepaga u obra social a un afiliado con discapacidad

Un afiliado con discapacidad debe recibir de una obra social o prepaga las prestaciones que indiquen los profesionales médicos que darán la orientación para servicios y tratamientos específicos. Para esto, deben acreditar su condición presentando el Certificado Único de Discapacidad (CUD) emitido por autoridad competente.

Para acreditar la discapacidad la persona debe presentar el CUD
Para acreditar la discapacidad, la persona debe presentar el CUD

En caso de factores de riesgo en el recién nacido, deben otorgarse prestaciones preventivas extremando controles y exámenes complementarios.

Las prestaciones que corresponden a la discapacidad acreditada se brindan al 100%. Por tratarse de una cobertura integral, excede a la establecida en el PMO. Los medicamentos que son inherentes a la patología específica, se brindan al 100%.

Cabe destacar que las obras sociales deben otorgar las prestaciones que se requieran, independientemente del apoyo financiero que les otorgue la Administración de Programas Especiales (APE).

Prestación institucional:

  • Rehabilitación ambulatoria y en internación
  • Centros de Estimulación Temprana
  • Hospital de Día
  • Centro de Día
  • Centro Educativo Terapéutico
  • Prestaciones Educativas
  • Hogar
  • Residencia
  • Pequeño Hogar
  • Prácticas:
  • Consultas médicas
  • Fisioterapia
  • Kinesiología
  • Terapia Ocupacional
  • Psicología
  • Fonoaudiología
  • Psicopedagogía
  • Odontología
  • Otros tipos de atención reconocida por autoridad competente
Las obras sociales y prepagas deben incluir los servicios indicados en la ley 24.901
Las obras sociales y prepagas deben incluir los servicios indicados en la ley 24.901

Otras prestaciones:

  • Apoyo a la integración escolar
  • Formación laboral y/o rehabilitación profesional
  • Transporte
  • Cobertura al 100%:
  • Apoyos técnicos
  • Prótesis y ortesis
  • Audífonos

Qué cambia para las personas con discapacidad con los decretos sobre obras sociales y prepagas

A raíz de la desregulación de obras sociales y prepagas establecidas en el DNU impulsado por el gobierno de Javier Milei, muchos afiliados a obras sociales y prepagas se preguntan si cambió algo para quienes tengan alguna discapacidad. 

El decreto 171/24 ratifica que las entidades deberán "garantizar a sus beneficiarios, como mínimo, la cobertura básica obligatoria establecida en el Programa Médico Obligatorio", y la fijada en el "Sistema de Prestaciones Básicas en habilitación y rehabilitación integral a favor de las Personas con Discapacidad".

Cuál es la situación de las personas con discapacidad

En el país existen diferentes tipos de coberturas. Por un lado, las personas con Registro de Discapacidad que no tienen obra social y poseen una pensión no contributiva están nucleadas en el Programa Federal Incluir Salud, que depende principalmente de la Agencia Nacional de Discapacidad (ANDIS) en corresponsabilidad con las provincias.

Los afiliados con discapacidad deben conocer sus derechos
Los afiliados con discapacidad deben conocer sus derechos

Por otro lado, para aquellas personas que tienen obra social o prepaga existe el Fondo Solidario, que recibe aportes y contribuciones de los trabajadores y las trabajadoras y está sujeto a la recaudación de la AFIP.

Ese dinero se administra de manera conjunta con la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que es la que regula y controla. También existe otro grupo que depende de las obras sociales provinciales sin injerencia del Estado Nacional.

Problemas en la cobertura de servicios para las personas con discapacidad

A pesar de lo que indica la ley, en muchos casos, las obras sociales y prepagas no cumplen con los servicios que deben brindarles al afiliado con discapacidad, para lo cual utilizan estrategias dilatorias y confusas.

Un punto principal es que obras sociales o compañías de medicina prepaga deliberadamente consideran a la discapacidad como una enfermedad preexistente y, por lo tanto, pretenden cobrar un diferencial para la cobertura médica de los afiliados que presentan esta condición.

El monto exigido por el diferencial es tan alto que tornan inaccesible la contratación. Esta maniobra es posible por la manera en que se interpreta el artículo 10° de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga.  

No obstante, un fallo de la Justicia ordenó recientemente la afiliación de la persona con discapacidad sin exigir diferencial con motivo de la discapacidad y consideró inconstitucional equiparar las nociones de discapacidad y de enfermedad preexistente.

A raíz de esto, el camino para las personas con discapacidad es recurrir por vía judicial a la justicia en defensa de sus derechos, por lo que ya se ha generado abultada jurisprudencia a favor.

En conclusión, es importante que los afiliados con discapacidad conozcan sus derechos y exijan el cumplimiento de los mismos por parte de su obra social o prepaga. En caso de que no se cumplan, existen instancias de reclamo y defensa de los derechos de los pacientes, como la Superintendencia de Servicios de Salud.

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