Las coberturas de salud, tanto de empresas de medicina prepaga como de obras sociales, están reguladas por una entidad estatal conocida como Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud). A través de esta institución los afiliados pueden hacer una gran cantidad de trámites inherentes a su cobertura, como pueden ser reclamos por falta de cobertura.

Además, la SSSalud tiene en su web mucha información necesaria para los afiliados, o para quienes quieran asociarse a un seguro de salud. Allí se pueden encontrar datos fundamentales para poder garantizar sus derechos frente a obras sociales o entidades de medicina prepaga.

La información va dirigida a diversos grupos de la población, es decir, a quienes están afiliados a prepagas, a quienes tienen cubierta su salud a través de obras sociales, a los monotributistas que quieran

La SSSalud tiene una sección especialmente dirigida a aquellas personas que se desempeñan laboralmente como monotributistas o como personal de servicio doméstico. Para ellos la SSSalud ha dispuesto una gran cantidad de información, de modo que puedan asegurar su cobertura, sus derechos frente a las obras sociales o prepagas, y conozca todos los trámites que puede realizar para cuidar su salud.

Quiénes clasifican como monotributistas

De acuerdo a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), la clasificación de monotributistas incluye a las personas alcanzadas por la Ley 26.565 y por el Decreto N° 1/2010. En este grupo están los siguientes individuos:

• Monotributistas.
• Monotributistas independientes promovidos.
• Monotributistas sociales.
• Monotributistas sociales del Programa Ingreso Social con Trabajo.
• Monotributistas sociales para la Agricultura Familiar.

Así, para la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) son beneficiarios del Sistema en base a un aporte personal fijo destinado al seguro de salud. Para recibir prestaciones, es decir, poder atenderse con especialistas y hacerse estudios, es necesario estar al día con el pago del tributo establecido por la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP). Ante la falta de pago la obra social estará facultada para suspender el servicio; la Superintendencia de Salud (SSSalud) explica que si se adeudan 3 cuotas consecutivas o 5 alternadas la obra social puede desafiliar al beneficiario y a su grupo familiar primario.

Todos los monotributistas tienen garantizado el acceso progresivo a la cobertura de salud desde el inicio de su actividad. Es importante tener en cuenta que para los monotributistas es posible acceder en forma inmediata a todas las prestaciones pertinentes al nivel ambulatorio y de urgencias y emergencias médicas del Programa Médico Obligatorio (PMO). En este punto cabe aclarar que quedan exceptuadas las prestaciones subsidiadas por la Administración de Programas Especiales (Decreto N° 1/2010), así lo explica la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

Los monotributistas pueden elegir qué obra social quieren, según la SSSalud

A partir de los 6 meses podrán acceder a las prestaciones de alta complejidad, que son las siguientes:

• Trasplantes.
• Prótesis.
• Medicamentos para HIV/SIDA.
• Tratamientos de drogadependencia.
• Monotributistas sociales

La web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) explica que los monotributistas sociales son una categoría diferente. Se trata de aquellas personas que realizan una única actividad productiva y se encuentra en situación de vulnerabilidad social.

Hay otro grupo de monotributistas sociales, que son parte del Programa Ingreso Social con Trabajo. Según la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), cuentan con el beneficio de que el 100% del componente Obra Social es aportado por el Ministerio de Desarrollo Social.

Por su parte, los monotributistas sociales para la agricultura familiar cuentan con el beneficio de que el Ministerio de Desarrollo Social aporta el 50% del componente Obra Social y el Ministerio de Agricultura, Ganadería y Pesca abona el 50% restante. En estos dos casos, aplica también para el grupo familiar. De esta manera, el beneficiario y su familia tendrán acceso a la cobertura médica establecida para los monotributistas, según explica la SSSalud. Dado que al beneficiario no le corresponde abonar un aporte personal para acceder a la cobertura de salud, la obra social no podrá requerir en este caso un comprobante de pago.

Qué dice la SSSalud sobre el cambio de obra social para los monotributistas

Los beneficiarios monotributistas pueden ejercer en forma inmediata su opción de cambio a otra obra social, debiendo luego permanecer como mínimo un año para poder ejercer nuevamente una opción de cambio.

Los monotributistas pueden cambiar su obra social, según explica la SSSalud

Quienes se reempadronaron, es decir que ya contaban con obra social, pueden ejercer su derecho de opción de cambio una vez por año calendario. La cobertura de la nueva obra social comienza el primer día del tercer mes desde la fecha en que se realizó la opción de cambio.

A su vez, la SSSalud aclara que los monotributistas deben dirigirse a la sede de la obra social por la cual optan, completar el formulario correspondiente y suscribir el libro rubricado (Decreto 504/1998 y resolución 576/2004 SSSalud).

Es importante destacar que, tal como la SSSalud aclara, ninguna obra social habilitada para recibir a beneficiarios monotributistas puede rechazar su afiliación. Este punto es fundamental, dado que se trata de un grupo de trabajadores que suele tener problemas al momento de afiliarse a una obra social y pueden encontrar trabas en dicho proceso.

Qué requisitos impone la SSSalud para acceder a la cobertura

De acuerdo a la web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) el beneficiario monotributista, al momento de acreditarse ante la AFIP puede elegir libremente una de las obras sociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), a excepción del PAMI y las obras sociales que se encuentren en crisis.

Para esto, debe completar un formulario de elección de obra social, por triplicado, que debe acompañar con los siguientes documentos:

• Original y fotocopia del último comprobante de pago
• Original y fotocopia del DNI
• Formulario 184 F completo, de la AFIP

Es importante tener en cuenta que, según la SSSalud, en el caso de los monotributistas sociales se debe presentar el formulario 152 completo, de la AFIP, y la carátula del efector social.

Para poder acceder de manera completa a las prestaciones el beneficiario debe completar su afiliación realizando el trámite de alta en la obra social. La SSSalud explica que de no cumplimentar con la obligación de elegir obra social, la persona deberá optar por una de ellas. A partir de ese momento se dispone el alta inmediata de esa elección para poder acceder al servicio de salud, establecido por la resolución N° 667/2004 - S.S.SALUD.

Personal de servicio doméstico

Para la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud), en este grupo se encuentran los ciudadanos y las ciudadanas que prestan servicios dentro de la vida doméstica y que no importen lucro o beneficio económico para el dador de trabajo.

En la web de la SSSalud se aclara que quienes le dan trabajo al personal del servicio doméstico deberán ingresar mensualmente los importes establecidos de acuerdo a la normativa vigente de la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).

El servicio doméstico puede cambiar su cobertura, según establece la SSSalud

Para quienes desempeñan este tipo de trabajo también existe la opción de tener familiares a cargo en su cobertura de salud. Así, la SSSalud aclara que la incorporación de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria y por cada uno de ellos debe abonarse el importe correspondiente. Una vez incorporados, el pago es obligatorio.

Al igual que sucede con otros rubros, el personal doméstico tiene una obra social predeterminada para su cobertura de salud. De acuerdo a lo que informa la SSSalud, se trata de la Obra Social del Personal Auxiliar de Casas Particulares (OSPACP). Es una entidad que apunta a cubrir las necesidades desde el punto de vista de la salud -atención, consultas médicas, estudios de diagnóstico, internaciones, tratamientos, entre otras prestaciones- al grupo de personas que trabaja como personal doméstico.

Tal como se mencionó anteriormente, la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) detalla que para poder acceder a esa cobertura es necesario hacer un trámite de afiliación o de alta, que está a cargo del empleado o empleada, y no del empleador. Así, se diferencia del alta en AFIP, que es responsabilidad del empleador y, en caso de no realizarlo es él quien se encuentra en falta.

¿Cómo es el trámite para poder acceder a la cobertura de salud?

La SSSalud señala que la persona interesada en inscribirse debe hacer un trámite para el cual debe presentar la documentación solicitada por la entidad.

En primer lugar, debe concurrir a la sede de la institución con los formularios de empadronamiento completos; uno de ellos corresponde al empleado mismo y el otro, al empleador. Ambos formularios son de OSPACP, puesto que cada entidad tiene los propios; en caso de que la persona elija otra opción, es decir, otra obra social para cubrir sus necesidades de salud, deberá solicitar los formularios de esa obra social.

Además, la SSSalud explica que debe llevar fotocopias de la constancia de CUIT del empleador. En caso de que no la tenga, puede proveer constancia del número de CUIL o constancia de monotributo.

También se solicita una fotocopia del alta del empleador del servicio doméstico en AFIP, fotocopia del DNI del empleado, del recibo de sueldo, del último aporte y de su constancia de CUIL.

Junto con toda esa documentación deben llevar dos fotos 4x4, donde se vea bien la cara del beneficiario.

Cabe mencionar que los empleados extranjeros que no posean DNI deberán presentar fotocopia de residencia precaria en el país otorgada por migraciones.

Es importante aclarar que para tener acceso a las prestaciones, los aportes de obra social tienen que ser iguales o superiores a la cuota establecida para la categoría 16 o más horas trabajadas semanalmente ($536,35.-).

¿Qué pasa en caso de que el empleado o empleada trabaje menos horas por semana?

La SSSalud previó esa situación y, en ese caso, hay dos opciones. Si la persona trabaja en otras casas particulares se pueden sumar los aportes que se hacen por el total de horas trabajadas. Sin embargo, no todos trabajan en más de un sitio al mismo tiempo e incluso es posible que las horas trabajadas en más de una casa particular no sean suficientes para llegar al monto mínimo.

En ese caso, persona puede pagar la diferencia por su cuenta, lo cual le permitirá tener acceso a la obra social. Cabe aclarar que a través de la aplicación para celulares de Personal de Casas Particulares desarrollada por la AFIP se puede saber cuánto aportó el empleador, una herramienta de control esencial para cualquier empleado.

Por último, todo empleado que esté afiliado a una obra social -o vaya a hacer el trámite de alta por primera vez- tiene la posibilidad de elegir su cobertura de salud. Esto implica que no está obligado a permanecer en la entidad que tiene por "default", es decir, por el rubro al que pertenece. Las opciones que tiene son muchas y están publicadas en un listado de obras sociales para personal doméstico de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

Cómo se pueden incorporar familiares a la obra social

Según informa la Superintendencia de Salud (SSSalud), la incorporación de los integrantes del grupo familiar primario es voluntaria. Las personas pueden integrarse en cualquier momento y acceden en forma progresiva a la cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO), de acuerdo a lo detallado en la web de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud).

Es importante destacar que se puede incorporar al grupo familiar primario, es decir cónyuge o concubino/a y los hijos. Los hijos e hijas se pueden integrar a la obra social hasta los 21 años o hasta un día antes de cumplir los 26 años de edad. Para poder hacerlo es necesario que ellos tengan la certificación de los estudios regulares y/o la certificación de hijos discapacitados. Por cada hijo o hija debe abonarse el importe correspondiente y, una vez incorporados, ese pago es obligatorio.

Los importes están detallados en una resolución del año 2009, identificada con el número 2538/2009 de la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).