OSDE le negó tratamiento a una afilidada diabética de 76 años: la Justicia falló en contra de la prepaga

Una jueza federal de Rosario ordenó a la empresa de medicina prepaga Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) que le dé cobertura integral del medicamento Ozempic a una paciente que padece diabetes mellitus tipo 2 desde el año 2018.

La resolución favoreció a C.B.A, de 76 años, quien a fines de marzo promovió una acción de amparo contra la prepaga debido a que ésta se negaba a suministrar esa droga (semaglutida), pese a la indicación expresa de su médico tratante.

Al analizar el caso, la jueza federal 2 de Rosario, Andrea Martínez, hizo lugar a la medida cautelar y dispuso que OSDE debe entregar la medicación en la modalidad y en las dosis prescriptas por el término de tres meses.

Vulneración del derecho a la salud y a la vida

Al iniciar la demanda, C.B.A relató que es diabética desde hace 15 años y que se encontraba en tratamiento continuo con Ozempic desde hace cuatro "con adecuada respuesta clínica y química".

En enero de este año, la prepaga interrumpió la cobertura del medicamento invocando su no inclusión dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).

La afiliada reclamó primero por correo electrónico institucional y luego a través de un escrito presentado por sus abogados, Ezequiel Dassie y Angel Malinowski.

Allí señalaron que la negativa de OSDE "vulnera su derecho a la salud y a la vida", fundaron su pretensión en normas constitucionales y legales, ofrecieron prueba y solicitaron el dictado urgente de la medida cautelar.

La empresa insistió en que si bien el medicamento requerido se encuentra aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) solamente para el tratamiento de diabetes tipo 2, dicha medicación aún no fue incluida en el PMO.

Además, afirmó que dentro de la cobertura de la afiliada no se contempla la semaglutida como primera o segunda línea de tratamiento y que existen otras alternativas terapéuticas que podrá evaluar en conjunto con su médico tratante.

La opinión del médico debe prevalecer por sobre la de la prepaga

Pero al analizar el caso, la jueza sostuvo que "ante la negativa de la demandada, en conflictos de esta naturaleza -entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud-, corresponde priorizar lo que el médico evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica a fin de optimizar la calidad de vida de quien ha depositado su confianza".

En este punto, la magistrada resaltó que "la opinión del médico de cabecera o tratante, quien examinó cuidadosamente a su paciente y elaboró un diagnóstico científico, debe prevalecer por sobre la de la prepaga".

Al respecto, señaló que el especialista en Endocrinología que atiende a la paciente expresamente indicó que está en tratamiento con semaglutida desde hace más de 4 años con muy buena respuesta clínica y bioquímica y que él dispuso que utilice esa medicación en lugar de liraglutida.

También indicó el médico que la mujer tiene marcada intolerancia a la metmorfina (otra droga habitual para el tratamiento de la diabetes), por lo que pasó por varios fármacos hasta llegar hace 4 años a la semaglutida ante "la necesidad de tratamiento continuo a fin de evitar el agravamiento del cuadro clínico".

"En este contexto -evaluó la jueza- la prescripción médica efectuada por el profesional tratante constituye elemento suficiente, en esta etapa cautelar, para tener por configurada la verosimilitud del derecho invocado, debiendo priorizarse el criterio del médico por sobre consideraciones de índole administrativa o meramente formales".

Para la jueza, la prepaga "prevé un tratamiento distinto que, si bien no es menos serio, está basado en parámetros generales o estándares médicos no específicos ni concretos".

Por eso, dijo que si bien todavía no se iba a expedir sobre el fondo de la cuestión "se encuentra configurada la verosimilitud del derecho invocado por la actora, en tanto la pretensión se apoya en una prescripción médica concreta, en normativa específica que impone la cobertura del tratamiento requerido y en principios constitucionales que tutelan el derecho a la salud".

También tuvo en cuenta la existencia del peligro en la demora por las características que el caso reviste, la patología que presenta la paciente y el riesgo que puede traer aparejado para su salud no realizar en forma inmediata el tratamiento prescripto por su médico.

En la resolución, también citó normativa que señala que "todos los agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud enmarcados en las leyes Nº 23.660 y Nº 23.661, entre ellos las entidades de Medicina Prepaga (Ley Nº 26.682), deberán garantizar la cobertura del cien por ciento de todos aquellos medicamentos y reactivos de diagnósticos para autocontrol autorizados".

Qué es Ozempic y para qué sirve

Según distintas publicaciones médicas y científicas, Ozempic es una sustancia indicada para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, pero que es utilizada para otras enfermedades por sus resultados vinculados a la pérdida de peso.

Su popularidad ha sido tal que en algunos países como Estados Unidos ha habido un desabastecimiento del fármaco después de que los famosos lo indicaran como solución para adelgazar.

Los profesionales de la salud advierten, sin embargo, que la droga no debe utilizarse de esta forma sin control médico, ya que podría entrañar riesgos para la salud.

Ozempic, al igual que otros medicamentos que tienen como principio activo la semaglutida, actúa de forma similar a una hormona producida por el intestino llamada GLP-1. Esta hormona estimula la secreción de insulina y suprime la de glucagón (que aumenta los niveles de glucosa en la sangre).

En 2021, una investigación publicada en la revista científica The New England Journal of Medicine demostró que contribuía a reducir el 15% del peso de los voluntarios, una tasa que hasta entonces no había sido alcanzada por ningún otro fármaco.

Por su parte, la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) indica que los efectos secundarios más frecuentes asociados al Ozempic incluyen problemas del aparato digestivo como diarrea, vómitos y náuseas (mareo). Estos efectos son de gravedad baja a moderada y duran poco tiempo.