Condenan a OSDE por no brindar cobertura integral 100% a un afiliado con esclerosis múltiple

OSDE fue obligada por la Justicia a brindar cobertura integral del 100% de un medicamento de alto costo para una paciente con esclerosis múltiple, tras rechazar inicialmente el tratamiento prescripto por su médica. El fallo del Juzgado Civil y Comercial Federal 2 marca un precedente importante en la defensa del derecho a la salud de los afiliados.

La prepaga había argumentado que el fármaco solicitado, Ofatumumab (Kesimpta), no integra el Programa Médico Obligatorio (PMO) y que existía una alternativa terapéutica disponible. Sin embargo, la paciente, una joven estudiante universitaria diagnosticada en 2022, recurrió a la Justicia luego de que su cuadro empeorara y su médica tratante indicara el anticuerpo monoclonal como única opción de "muy alta eficacia" para frenar la progresión de la enfermedad.

OSDE ofreció en su lugar Cladribina, un medicamento incluido en el PMO y con cobertura vigente, pero la especialista advirtió que no era adecuado para este caso. "No se considera Cladribine una opción apropiada para esta paciente", señaló la neuróloga, debido a la demora de un año en completar su efecto, lo que podría exponerla a riesgo de reactivación de la enfermedad y acumulación de discapacidad.

OSDE, bajo la lupa: el criterio judicial y el derecho a la salud

En el expediente, OSDE sostuvo que no tenía obligación legal de cubrir Ofatumumab porque no está en el PMO, y citó evaluaciones internacionales que cuestionan su incorporación por el alto costo y el impacto presupuestario. Sin embargo, el juez Marcelo Bruno Dos Santos descartó estos argumentos y subrayó que el tratamiento prescripto por la especialista debía prevalecer sobre la opinión de la prepaga.

El magistrado remarcó que la prepaga no puede reemplazar la indicación médica y que es el profesional tratante quien realiza el seguimiento periódico y es responsable del diagnóstico y tratamiento indicado. Además, valoró que los informes médicos dejaban claro que la alternativa ofrecida por OSDE no era adecuada en este caso particular.

Cobertura de prepagas: peligro en la demora y alcance de la medida cautelar

El juez también destacó que la joven ya había presentado nuevas lesiones y síntomas mientras esperaba la autorización, lo que demostraba el avance de la patología. En ese contexto, afirmó que se encuentra involucrado su derecho a la salud y comprometida su vida, elementos suficientes para acreditar el peligro en la demora y ordenar la cautelar.

El fallo dispuso que OSDE debe brindar de manera inmediata y al 100% la medicación indicada, hasta que se dicte sentencia definitiva y siempre que así lo indique su médico tratante, bajo apercibimiento de aplicar sanciones económicas por incumplimiento.

Con esta decisión, la Justicia refuerza la importancia de priorizar el criterio médico y el derecho a la salud por sobre las restricciones administrativas de las prepagas, especialmente en casos de enfermedades graves como la esclerosis múltiple.