Salud y PMO: una obra social no puede limitar la cobertura de un dispositivo clave para la vida del paciente
La Cámara Federal de Apelaciones de Resistencia resolvió que una obra social no puede limitar de manera unilateral el porcentaje de cobertura de un dispositivo médico prescripto para el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) moderado, al considerar que dicha prestación debe ser cubierta en su totalidad conforme al marco normativo vigente en materia de salud. Así, revocó parcialmente una sentencia de primera instancia que había fijado una cobertura del 50% del equipamiento indicado por el médico tratante.
El caso y el reclamo del afiliado
En el caso "J. V. G. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo contra actos de particulares", el actor solicitó la cobertura integral de un tratamiento indicado para el SAHOS moderado. De acuerdo con los informes médicos acompañados, el paciente presentaba, además, factores de riesgo aumentados, entre ellos obesidad grado II, con un índice de masa corporal de 36, y alteraciones en la saturación de oxígeno.
En función de ese cuadro clínico, el médico especialista en neumonología prescribió la provisión de un dispositivo AUTOCPAP, con parámetros específicos de presión, y una máscara nasal siliconada, a utilizar de forma diaria durante el descanso nocturno. El AUTOCPAP es un equipo de presión positiva automática que ajusta el flujo de aire en función de las necesidades del paciente a lo largo de la noche.
La obra social autorizó la prestación, pero estableció una cobertura parcial, argumentando que el dispositivo debía encuadrarse como una prótesis u ortesis externa conforme al Programa Médico Obligatorio (PMO), lo que implicaba un reintegro del 50%.
La sentencia de primera instancia y las apelaciones
El juzgado de origen hizo lugar parcialmente a la acción y ordenó la provisión del dispositivo prescripto, aunque con una cobertura del 50%, de acuerdo con el encuadre normativo propuesto por la demandada. Tanto el afiliado como la obra social apelaron esa decisión.
Por un lado, la obra social sostuvo que la cobertura otorgada se ajustaba a la normativa vigente y que nunca había negado la prestación solicitada. Por el otro, el actor cuestionó la calificación del AUTOCPAP como prótesis u ortesis y afirmó que se trataba de un dispositivo terapéutico electromédico, no invasivo, indicado como tratamiento de primera línea para el SAHOS moderado.
El encuadre normativo del derecho a la salud
Al analizar el caso, la Cámara recordó que el derecho a la salud se encuentra comprendido dentro del derecho a la vida, y cuenta con reconocimiento constitucional y supranacional, a partir del artículo 75 inciso 22 de la Constitución Nacional y los tratados internacionales incorporados con jerarquía constitucional.
Asimismo, señaló que las obras sociales y las empresas de medicina prepaga forman parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud, regulado por la Ley 23.661, cuyo objetivo es garantizar prestaciones sanitarias igualitarias, integrales y de calidad, sin discriminaciones arbitrarias.
En ese marco, el tribunal destacó que el Programa Médico Obligatorio fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones, que fija un piso prestacional básico, pero que no constituye un límite máximo para las obligaciones de los agentes del sistema de salud.
El alcance del Programa Médico Obligatorio
La Cámara subrayó que el PMO no contiene una enumeración taxativa de prestaciones excluyentes, sino que establece un conjunto mínimo de servicios que deben ser garantizados. En ese sentido, el hecho de que una prestación o un dispositivo específico no se encuentre expresamente contemplado en el PMO no habilita a las obras sociales o prepagas a negar o restringir su cobertura cuando se encuentra médicamente indicado.
Además, recordó que, a partir de la Ley 26.682, las empresas de medicina prepaga quedaron equiparadas a las obras sociales en cuanto a sus obligaciones prestacionales, debiendo cubrir como mínimo el PMO vigente.
La naturaleza del dispositivo AUTOCPAP
Uno de los puntos centrales del fallo fue la diferenciación entre el dispositivo AUTOCPAP prescripto y las prótesis u ortesis externas. El tribunal señaló que una ortesis es un dispositivo destinado a modificar o asistir funciones del sistema locomotor, mientras que una prótesis reemplaza o complementa una parte del cuerpo ausente o dañada.
Desde esa perspectiva, concluyó que el AUTOCPAP no sustituye ni reemplaza estructuras corporales, ni cumple funciones biomecánicas propias de una ortesis o prótesis. Se trata, en cambio, de un dispositivo terapéutico de oxigenoterapia, cuyo objetivo es mantener la vía aérea abierta durante el sueño y prevenir episodios de hipoxia, microdespertares y complicaciones cardiovasculares.
La cobertura integral del tratamiento
El tribunal también tuvo en cuenta que el propio PMO contempla, dentro de su catálogo de prestaciones, estudios y tratamientos vinculados a la apnea del sueño, como la polisomnografía con oximetría nocturna, cuando se verifican determinados criterios clínicos. En el caso analizado, dichos criterios se encontraban acreditados mediante la documentación médica aportada.
Sobre esa base, la Cámara entendió que el contrato de afiliación no podía interpretarse de manera aislada, sino integrado con las normas legales y reglamentarias que rigen el sistema de salud, lo que impedía a la obra social restringir unilateralmente el porcentaje de cobertura del tratamiento indicado.
En consecuencia, hizo lugar al recurso del afiliado y ordenó que la obra social otorgue la cobertura del 100% del dispositivo AUTOCPAP y de la máscara nasal prescripta por el médico tratante, en atención al cuadro clínico acreditado y al marco normativo aplicable.