Ante la desregulación de las obras sociales decretada por el Gobierno, surgieron muchas dudas. Una de ellas es qué pasa si tengo PAMI y quiero tener una prepaga. La respuesta a este interrogante es que si soy jubilado puedo pagar un servicio de medicina privada al mismo tiempo que gozo de los beneficios de la obra social del Estado.

Lo que no puedo hacer es derivar los aportes solamente a la prepaga. Tampoco puedo tener PAMI y otra obra social al mismo tiempo. En esta nota, te contamos qué posibilidades tenés y cómo hacer el trámite.

Tengo PAMI y quiero tener una prepaga: cómo hago

Hay una porción de jubilados que tienen PAMI, pero pagan de su bolsillo una prepaga. De esta forma, muchos suelen utilizar la prepaga para las consultas médicas y PAMI para acceder a los descuentos en medicamentos.

Ante el aumento en las cuotas de medicina privada, sería ideal que puedan descontar sus aportes de ese monto que tienen que pagar por mes a la empresa de medicina privada. Sin embargo, esto no se puede hacer. Es un cambio que no se implementó dentro de lo contemplado por el decreto que desregula las obras sociales.

La posibilidad de tener una prepaga al tener PAMI es una duda para muchos jubilados

No obstante, existe la posibilidad de conservar la obra social propia al momento del retiro, para lo cual hay que pedir la continuidad, y hay una lista de unas 80 obras sociales a las que cualquier jubilado se puede pasar, si lo desea.

La única manera de que un jubilado derive sus aportes a una prepaga es triangulando a través de la obra social de convenio, si es que está en la lista.

Pero hacer esta maniobra no es tan sencillo y por eso muy pocos lo hacen. Uno de los motivos es que las obras sociales rechazan a los adultos mayores. Otra razón es que no se puede transferir el 100% del aporte, que tiene un tope. En enero de 2024 ese tope era de poco más de 13 mil pesos. Si el jubilado tiene un buen ingreso, el resto del aporte lo retiene el PAMI.

Qué dice el DNU que desregula las obras sociales

El DNU establece importantes cambios, y le permite a las personas derivar sus aportes a la obra social o prepaga que prefieran.

"Con el objetivo de darle libertad de elección a los usuarios e impulsar la libre competencia entre Obras Sociales y Prepagas, el Gobierno Nacional avanzó en la reglamentación del DNU 70/23, con la publicación de los Decretos 170/2024, 171/2024 y 172/2024, publicados hoy en el Boletín Oficial. Se modificaron distintos artículos de las leyes 26.682, 23.660, 23.661, el decreto N° 504/98 y se deroga el N°343/2023. Estas modificaciones permitirán, entre otras cosas, que los beneficiarios puedan elegir derivar sus aportes y contribuciones a una Obra Social o a una Entidad de Medicina Prepaga", indica.

Se establece como beneficiarios de las entidades a los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia, sea en el ámbito privado o en el sector público, y a los jubilados y pensionados nacionales.

No obstante, como se mencionó anteriormente, no se modificó la posibilidad de derivar aportes de PAMI a una prepaga, aunque sí se puede hacer hacia una obra social.

El PAMI es la obra social estatal de jubilados y pensionados

Qué es el PAMI

El PAMI es el Programa de Atención Médica Integral. La afiliación a PAMI es, por ley, voluntaria y opcional. Sin embargo, por falta de información, muchas personas se ven afiliadas aunque no lo hayan pedido.

La afiliación al PAMI u obra social o a PAMI y una prepaga puede variar dependiendo de la situación en la que esté una persona, que puede ser:

• persona que desarrolla una actividad en relación de dependencia y está afiliado a una obra social
• persona que trabaja en forma independiente y aporta a un monotributo
• persona que está pagando por su cuenta un servicio de una empresa de medicina prepaga

PAMI, obras sociales y prepagas: cuáles son mis derechos

El trabajador cuyos aportes y contribuciones van a una obra social, tiene derecho, una vez que se jubile, a que sus aportes, como jubilado, sean derivados a la misma obra social que tenía, aunque esta sea una empresa prepaga.

El monotributista afiliado a una obra social tiene derecho a que sus aportes sean derivados, una vez que se jubile, a la misma obra social a la que venía aportando, aunque esta sea una prepaga.

En estos dos primeros casos es fundamental, una vez que se otorgue la jubilación, no darse de alta al PAMI, sino hacer los trámites necesarios y previos para mantener su obra social.

El que tenía contratada una empresa de servicios de salud (prepaga) puede seguir manteniendo sus servicios de salud independientemente del PAMI, que es la obra social a la que serán derivados sus aportes. En este caso, se tendrá la obra social del PAMI y la obligación del pago de la cuota mensual de la prepaga para mantener sus servicios.

Sucede que algunas obras sociales pasan a la persona a PAMI sin su consentimiento. Esto sucede porque:

1. Las obras sociales y las prepagas no quieren tener de afiliados a adultos mayores por una cuestión de recursos y rentabilidad
2. Durante el proceso de jubilación, la persona no está informada sobre sus derechos y opciones, lo cual es aprovechado por la obra social para llevar a cabo cambios unilaterales sin consultar.

Es importante destacar que aceptar la afiliación a PAMI implica perder el derecho de continuidad en la obra social o prepaga, como lo establece la ley. Este cambio puede ser unilateral y difícil de revertir, ya que, al aceptarlo, se comunica automáticamente a ANSES lo que hace que sea más complicado recuperar la afiliación original.

Si ya estás afiliado a PAMI y querés volver a tu obra social anterior, las opciones son limitadas. Sin embargo, la ley ofrece una oportunidad anual para cambiar de PAMI a otra obra social disponible para jubilados y pensionados.

Es importante entender que este cambio puede implicar diferentes prestaciones y costos adicionales, y que no se contará con la misma antigüedad y las prestaciones podrán ser diferentes, así como las cuotas y precios de los servicios.

Mantener tu obra social o prepaga por derivación de aportes es un derecho, pero a menudo la persona se encuentra con obstáculos burocráticos o resistencia por parte de las empresas de salud. Es fundamental estar al día con los pagos y realizar el trámite de continuidad antes de ser trasladados unilateralmente a PAMI.

Si se te niega la continuidad en tu obra social, existen recursos legales para defender tus derechos.

Cuál es la diferencia entre obra social y prepaga

La obra social y la prepaga son empresas de salud que ofrecen cobertura médica a las personas. En ambos casos, esas firmas están reguladas y controladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, que depende del Ministerio de Salud de la Nación.

La principal diferencia entre obra social y prepaga a nivel local es que las primeras se rigen por la ley 23.660 y 23.661, en tanto que las segundas tienen su propia ley y normativa, ley 26.682 y concordantes.

La naturaleza de ambos tipos de empresa es lo que constituye otra importante diferencia entre obra social y prepaga. Muchas veces las obras sociales son propiedad de los gremios y sindicatos de una actividad, se rigen por el principio de solidaridad y todos los afiliados aportan para mantenerlas.

Las prepagas son iniciativas privadas y hasta ahora, previo a la desregulación del sistema de salud, los empleados no podían derivar aportes a ellas, cosa que, por el contrario, los jubilados siguen sin poder hacer la derivación directa.