Qué casos obligan a la obra social o prepaga a cubrir el geriátrico de un adulto mayor

Cada vez más familias se enfrentan a una situación difícil: la necesidad de internar a un adulto mayor en un geriátrico o residencia de larga estadía, sin saber con certeza si la obra social o la prepaga debe cubrir esos gastos.

En muchos casos, los hijos o familiares terminan asumiendo montos que pueden superar los dos millones de pesos por mes, cuando en realidad la ley establece que esa cobertura es una obligación de las entidades de salud, según informa la Dra. Suyay Pérez Montenegro.

La internación en un geriátrico no siempre responde a una elección: cuando el adulto mayor requiere atención permanente, supervisión profesional o asistencia para actividades básicas de la vida diaria —como alimentarse, movilizarse o higienizarse—, se considera que la internación geriátrica forma parte de una prestación médica.

En esos casos, tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga están obligadas a cubrir los gastos o a reintegrar el dinero abonado por la familia.

Qué dice la Ley sobre la cobertura de geriátricos por parte de la obra social

El marco legal argentino es claro: la Ley 26.682 (de Medicina Prepaga) y la Ley 23.660 (de Obras Sociales) establecen que las entidades de salud deben garantizar la cobertura integral de las prestaciones médicas necesarias. A su vez, el Programa Médico Obligatorio (PMO), que fija el piso mínimo de atención que deben brindar, incluye la internación geriátrica cuando existe indicación médica que la justifique.

Esto significa que, si un médico tratante indica que el paciente necesita internación prolongada en una institución geriátrica —por razones físicas, cognitivas o de dependencia funcional—, la obra social o la prepaga no puede negarse a cubrirla. En caso de rechazo, el afiliado o su familia pueden reclamar formalmente y, si es necesario, acudir a la Justicia para hacer valer ese derecho.

Cuánto cubre la obra social

• En la actualidad, el monto mínimo de reintegro por una internación geriátrica ronda los $2.600.000 mensuales, aunque varía según la complejidad del caso, la patología del paciente y el tipo de cobertura.
• En algunos casos corresponde el 100% de la prestación, especialmente cuando el médico indica que la internación es indispensable para garantizar la atención y el bienestar del paciente.
• En los casos donde el geriátrico no está dentro de la red de prestadores de la obra social o prepaga, también es posible solicitar el reintegro de los gastos. Para eso, la familia debe conservar las facturas y comprobantes de pago, junto con la documentación médica que acredite la necesidad del tratamiento.

Qué pasos seguir para reclamar la cobertura del geriátrico

Reclamar el reintegro si ya se pagó: en caso de haber abonado la estadía, el afiliado tiene derecho a exigir el reembolso de los gastos, total o parcial, según la cobertura contratada.

Qué hacer si la obra social se niega a cubrirlo

Si la entidad de salud rechaza el pedido o demora la respuesta, existen vías legales para reclamar.

• Se puede presentar un reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud, el organismo encargado de controlar el cumplimiento de las obligaciones de obras sociales y prepagas.
• Se puede recurrir a un abogado especializado para iniciar una acción de amparo y lograr una resolución rápida, sobre todo en casos donde el paciente necesita atención inmediata.

Los fallos judiciales en este tipo de causas suelen ser favorables a los afiliados. Los tribunales han establecido reiteradamente que las obras sociales no pueden eludir su obligación de brindar cobertura cuando está en juego la salud y la calidad de vida de una persona mayor.

Un derecho que pocos conocen

A pesar de que el derecho está claramente establecido, muchas familias siguen pagando los geriátricos de sus padres o abuelos sin saber que la ley las protege. La desinformación y la falta de orientación legal hacen que, en la práctica, miles de personas asuman costos altísimos que deberían estar cubiertos por su obra social.

En un contexto de alta inflación y aumento constante de los servicios de salud, conocer y ejercer este derecho es fundamental. El acceso a una internación geriátrica adecuada no solo garantiza la atención médica necesaria, sino también la dignidad y el bienestar de los adultos mayores.

En síntesis: si existe una indicación médica que justifique la internación geriátrica, la obra social o la prepaga deben cubrirla o reintegrar los gastos. Ante un rechazo, el afiliado puede reclamar legalmente y exigir el cumplimiento de su derecho.