La Justicia ordena a una prepaga cubrir de manera integral un tratamiento clave para una menor

Un juzgado federal ordenó a una empresa de medicina prepaga brindar cobertura inmediata, total y sin demoras de un tratamiento hormonal indicado a una niña con diagnóstico de talla baja que cuenta con certificado de discapacidad, al considerar que está en juego de manera directa el derecho a la salud de una menor de edad.

La sentencia fue dictada por el juez federal en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín, Oscar Papavero, quien sostuvo que, frente a conflictos entre derechos, debe prevalecer el interés superior del niño, principio consagrado en la Constitución Nacional y en los tratados internacionales con jerarquía constitucional.

La acción judicial fue promovida por los padres de la niña luego de que la prepaga OSDE se negara a cubrir en su totalidad el medicamento Leuprolide Lectrum, prescripto por la médica tratante como parte de un abordaje integral de la patología.

La negativa de la prepaga y la cobertura parcial ofrecida

Según consta en el expediente, la empresa había ofrecido únicamente una cobertura del 40% del tratamiento, al argumentar que el diagnóstico no encuadraba dentro de los criterios normativos vigentes. En ese sentido, sostuvo que el medicamento estaba indicado para niñas menores de 8 años, mientras que la paciente tenía 9 años y 9 meses al momento de la prescripción.

Sin embargo, el magistrado rechazó ese planteo y remarcó que las prestaciones de salud deben ser integrales, igualitarias y oportunas, y que tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga tienen la obligación de brindar una respuesta rápida y eficaz cuando existe una necesidad médica debidamente acreditada.

Uno de los elementos centrales del fallo fue el dictamen del Cuerpo Médico Forense, que avaló la indicación del tratamiento y detalló la situación clínica de la menor. Los peritos explicaron que los niños nacidos con retraso de crecimiento intrauterino que no logran un crecimiento compensatorio temprano suelen enfrentar una estatura adulta significativamente menor.

En el caso analizado, señalaron que la niña presentaba una pubertad rápidamente progresiva, talla baja de inicio y un pronóstico desfavorable de estatura final, lo que justificaba el uso del medicamento como complemento del tratamiento con hormona de crecimiento.

"El objetivo es detener el empuje puberal y de esa manera poder mejorar su talla final adulta", indicaron los especialistas, quienes también destacaron que se trata de un tratamiento eficaz y seguro, con efectos adversos escasos y reversibles.

El informe agregó que la terapia podría incluso favorecer un mejor ajuste entre el desarrollo puberal y el desempeño general de la niña, especialmente teniendo en cuenta las dificultades asociadas a su discapacidad.

La decisión judicial y la orden de cobertura inmediata

El juez Papavero subrayó que las conclusiones del Cuerpo Médico Forense no fueron observadas ni rebatidas con fundamentos técnicos o científicos idóneos, por lo que correspondía otorgarles pleno valor probatorio.

En la parte resolutiva del fallo, ordenó a OSDE proveer la cobertura integral del medicamento, en forma regular y sin trabas burocráticas, y estableció pautas concretas para garantizar la continuidad del tratamiento. Además, impuso las costas del proceso a la empresa demandada.

"El comportamiento de la obra social resultó incompatible con la efectiva atención de la salud de la paciente", concluyó el magistrado, al considerar acreditados el diagnóstico, la indicación médica y la obligación legal de la prestadora de garantizar la cobertura del tratamiento prescripto.

Caso similar en Mendoza: la Justicia dictaminó el pago total del tratamiento con hormonas

Días atrás, la Justicia Federal de Mendoza dictaminó que una empresa de medicina prepaga debía garantizar la cobertura total para el tratamiento hormonal de un niño de once años.

El menor padece un déficit de GH, una condición que, sin el abordaje adecuado, podría acarrearle "problemas irreparables" en su salud y desarrollo. La Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza respaldó el derecho a la salud del menor. Este fallo marca un precedente significativo en la protección de los derechos de los pacientes.

La noticia cobró una trascendencia mayor porque se trata de una condición similar a la que tenía Lionel Messi cuando debió emigrar a España para poer realizarse allí el tratamiento, costeado por el club Barcelona.

La resolución de la Cámara Federal de Apelaciones mendocina llegó tras la negativa de la prepaga a otorgar la cobertura integral. La compañía solo ofrecía el 40% del costo total, dejando a la familia a cargo de una diferencia significativa. Según un correo electrónico, esta cifra ascendía a $1.023.903,60. La decisión judicial prioriza la salud del niño por encima de las objeciones económicas de la empresa.

En su veredicto, los magistrados enfatizaron que la salud del niño enfrentaba la posibilidad de sufrir "problemas irreparables". Sostuvieron que la decisión judicial busca la solución que "mejor armoniza los derechos humanos en juego", eliminando los obstáculos que impedían el acceso al tratamiento necesario. Encuentre aquí más información sobre fallos que involucran a prepagas.

El tribunal subrayó que, en contraposición a lo argumentado por la entidad de medicina prepaga, la hormona de crecimiento está explícitamente contemplada con cobertura del 100% en la Resolución 500/04 de la APE. Además, los jueces recordaron que el Programa Médico Obligatorio (PMO) establece un 'piso de prestaciones mínimas y no máximas', indicando que las coberturas no deben limitarse. Este punto refuerza la obligación de las prestadoras de servicios de salud.

La Cámara resaltó que, cuando una persona realiza un reclamo a una prepaga, lo que se encuentra en juego es el "derecho a la salud, su integridad psicofísica, su plenitud y su seguridad". En este contexto, se afirmó que el "interés superior del niño" debe ser siempre la consideración primordial en cualquier decisión judicial. La determinación busca garantizar la plenitud del menor.