Fallo clave de la Justicia obliga al PAMI a cubrir los medicamentos oncológicos de una paciente

La Cámara Federal de Mendoza acaba de rechazar un recurso interpuesto por el Programa de Asistencia Médica Integral, más conocido como PAMI, y reafirmó que la institución debe cubrir la totalidad de la medicación oncológica que un médico recetó a una afiliada, que padece cáncer de hígado. A su vez, ratificó que son los médicos quienes tienen las "mejores condiciones para determinar la conveniencia de las prestaciones" para sus pacientes.

La causa inició con un recurso de amparo que presentó una afiliada al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP – PAMI), para que se le brinde la autorización y cobertura del total de una medicación oncológica recetada por su médico.

PAMI: el fallo de la Justicia a favor de la jubilada 

El juez hizo lugar a una medida cautelar y ordenó a PAMI la cobertura del tratamiento indicado. La institución, cuyo director ejecutivo es Esteban Leguizamo, apeló la sentencia de primera instancia y planteó que no existía obligación por parte de la entidad en proveer el medicamento, dado que "su efectividad terapéutica no se encuentra debidamente garantizada".

Según argumentó, no había incumplimientos de su parte porque había ofrecido a la afiliada una opción terapéutica alternativa al tratamiento que no estaba autorizado conforme a los protocolos vigentes. La mujer padece cáncer de hígado, se sometió a quimioterapia y el tratamiento propuesto por su médico era con la medicación "Atezolizumab y Bevacizumab", autorizada en 2020 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés).

Esa medicación se indica "como tratamiento inicial para personas con cáncer de hígado que se diseminó o que no se puede tratar con cirugía". En el momento de la sentencia de Cámara, la afiliada ya había informado que PAMI cumplió con la entrega de la medicación requerida, pero el tribunal decidió resolver sobre la medida cautelar para evitar cualquier incertidumbre a futuro. En la sentencia en la que rechazaron la apelación, los jueces Manuel Pizarro y Juan Ignacio Pérez Curci indicaron que las instituciones que integran el sistema de salud "deben extremar al máximo los servicios que proporcionan".

"No puede soslayarse que el pedido cautelar habitualmente se sustenta en conclusiones a las que arriban profesionales que han examinado al paciente y quienes se encuentran en mejores condiciones para determinar la conveniencia de las prestaciones que se indican", resaltaron los jueces.

"Los médicos encargados del tratamiento poseen una amplia libertad para escoger el método, técnica y medicamento que habrá de utilizarse para afrontar la enfermedad, y tal prerrogativa queda limitada tan solo a una razonable discrecionalidad y consentimiento informado del paciente", agregaron.

Un fallo ordenó a una obra social a cubrir una cirugía no incluida en el PMO

Otro caso que se dio recientemente fue el fallo de La Cámara Federal de Apelaciones de Paraná. La misma ratificó una sentencia de primera instancia que le ordenó a una obra social brindar cobertura total a una cirugía de artroscopia de cadera izquierda a un afiliado, pese a que dicha práctica no está incluida en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

El afiliado, perteneciente al Instituto de Obra Social de las Fuerzas Armadas (IOSFA), había presentado un amparo luego de que la entidad le negara la intervención indicada por su médico tratante, bajo el argumento de que no figuraba en el listado de prestaciones obligatorias. La operación fue prescripta para tratar un cuadro de pinzamiento femoroacetabular, una afección que genera dolor y pérdida de movilidad en la articulación de la cadera, y cuyo abordaje puede requerir cirugía.

IOSFA rechazó el pedido tres meses después de la solicitud inicial, considerando que la intervención no estaba contemplada en el PMO y que, desde su punto de vista clínico, no aportaría beneficios concretos al paciente.

Frente a la falta de cobertura, el afiliado intimó a la obra social y, ante la ausencia de una respuesta satisfactoria, promovió una acción de amparo ante el Juzgado Federal N.º 2 de Paraná. Solicitó una medida urgente para acceder al tratamiento recomendado.

El juzgado de primera instancia falló a favor del demandante y ordenó a IOSFA cubrir integralmente la intervención, incluyendo todos los recursos humanos, materiales, profesionales y farmacológicos necesarios, autorizando su realización en el Sanatorio Adventista del Plata.

En su sentencia, el magistrado sostuvo que la negativa de la obra social no se encontraba debidamente justificada, y que ante la existencia de una necesidad médica acreditada, las prestaciones por fuera del PMO no pueden ser automáticamente denegadas. Incluso calificó la conducta de IOSFA como "dilatoria", y consideró que la negativa resultaba arbitraria frente a la prescripción del profesional tratante.

Disconforme con el fallo, la obra social apeló la decisión ante la Cámara Federal de Paraná, sosteniendo que no había incurrido en arbitrariedad ni omisión, y reiterando que la cirugía no integraba el PMO. También cuestionó que se hubiera considerado la urgencia del caso sin contar, según su criterio, con pruebas fehacientes que la acreditaran.

Sin embargo, la Cámara, integrada por los jueces Mateo José Busaniche y Cintia Graciela Gómez, con la actuación de la secretaria María Belén Tepsich, rechazó los argumentos esgrimidos por IOSFA y confirmó la sentencia en todos sus términos.

Los magistrados destacaron que, si bien la cirugía no figura dentro del PMO, ello no puede ser utilizado como fundamento excluyente para denegar una prestación médica indicada por un profesional. Recordaron que el PMO constituye un piso mínimo de cobertura, y no un límite máximo, y que las obras sociales no pueden subordinar la prescripción médica a criterios administrativos o económicos.

Además, advirtieron que la falta de respuesta efectiva por parte de IOSFA, así como la postergación de la cobertura frente a una necesidad médica probada, configuran una actitud arbitraria que vulnera derechos fundamentales como la salud y la integridad física del afiliado.

En su análisis, la Cámara citó doctrina constitucional que considera al derecho a la salud como pilar del orden jurídico vigente, incluso como un derecho que antecede a cualquier legislación positiva. "La falta de inclusión [en el PMO] no puede constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados", afirmaron los jueces en su voto.

Finalmente, ratificaron que no corresponde a las obras sociales evaluar la conveniencia de un tratamiento prescripto por el médico de cabecera del paciente, salvo que se logre acreditar con fundamentos clínicos específicos que la indicación resulta improcedente, lo que en este caso no ocurrió.