Fallo ejemplar contra OSDE: la Justicia ordena cubrir el 100% de un tratamiento para diabetes tipo 2 y obesidad
Un tribunal federal dispuso que una empresa de medicina prepaga financie en su totalidad un medicamento indicado para el tratamiento de un paciente con diabetes tipo 2 y obesidad, tras rechazar el argumento de la compañía sobre la falta de inclusión en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La medida judicial fue dictada por el juez a cargo del Juzgado Civil y Comercial Federal N°4, José Luis Cassinerio, tras la presentación de un recurso de amparo por parte de un afiliado que exigió la entrega sostenida de semaglutida, componente activo de Ozempic, indicado por el profesional que lo asiste.
El cuadro clínico del paciente
De acuerdo con el expediente judicial, el hombre presenta "diabetes tipo 2 de larga evolución", aparte de "obesidad grado II, hipertensión arterial, dislipidemia, hipotiroidismo y fibrosis hepática", un conjunto de patologías que, según su defensa, requieren tratamiento sostenido.
El paciente sostuvo además que el medicamento había generado "mejoras progresivas reflejadas en los indicadores clínicos y en el control metabólico", aunque la cobertura fue interrumpida por la prepaga hacia fines de 2025.
La postura de la prepaga
La empresa OSDE argumentó en el expediente que el PMO contempla únicamente prestaciones esenciales y que el fármaco solicitado no figura dentro de la cobertura integral obligatoria.
En su presentación, sostuvo que el medicamento solo tendría una cobertura parcial del 40% y exclusivamente en determinados casos de diabetes tipo 2, según la normativa vigente.
El juez desestimó ese planteo al considerar que el PMO no debe interpretarse como un listado cerrado de prestaciones. En su fallo citó jurisprudencia de la Cámara Federal que establece que se trata de una guía de cobertura mínima y no taxativa.
El respaldo del Cuerpo Médico Forense, el rol del médico tratante y la decisión final
Uno de los elementos determinantes del caso fue el informe del Cuerpo Médico Forense, que avaló la indicación del tratamiento.
Los especialistas concluyeron que "la indicación de semaglutide" para el paciente "constituye una indicación médica adecuada y fundada como parte de un abordaje multidisciplinario".
El juez José Luis Cassinerio también destacó la importancia del criterio médico individual, señalando que debe prevalecer "la recomendación del médico tratante que se encuentra a cargo del paciente".
De este modo, el magistrado admitió la cautelar y dispuso que OSDE adopte las medidas necesarias para garantizar al afiliado la cobertura total, es decir, al 100%, de la medicación indicada.
$1 millón por daño punitivo tras aumentar la cuota por edad
En febrero, la Cámara Comercial también ondenó a la empresa de medicina prepaga OSDE a pagar una multa civil por daño punitivo de $1.000.000 a una afiliada a la que le elevó la cuota por haber cumplido 65 años, por considerar que la prepaga no cumplió con el contrato y tiene "superioridad técnica" para responder a los reclamos de la jubilada.
La jubilada había aducido que la suba de la cuota en razón de la edad no figuraba en el contrato que firmó con OSDE, y obtuvo en primera instancia la restitución de los montos pagados en exceso con ese mecanismo, actualizado por intereses, más un daño moral de $500.000.
Sin embargo, el juez de grado había rechazado aplicar daño punitivo a la empresa de medicina prepaga, y la Cámara de Apelaciones revirtió esta decisión, aplicando un alto monto con el fin de actúe como "disuasorio" de incurrir en conductas similares con otros jubilados.